食品经营许可证申请书

1NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：2017年03月30日2填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资料名称1.食品经营许可申请书；2.营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3.法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；4.经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5.企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；6.申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》或《食品小作坊登记证》复印件；7.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。4《食品经营许可证》申请表经营者名称湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司社会信用代码（身份证号码）91440802MA4UNCE686住所湛江市赤坎海田东三路6号西23幢37号首层商铺经营场所湛江市赤坎海田东三路6号西23幢37号首层商铺经营场所使用面积（㎡）50㎡仓库地址（如有）湛江市赤坎海田东三路6号西23幢37号首层商铺主体业态☑食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店☑食品贸易商□食品自动售货销售商☑网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部□餐饮服务经营者□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂备注：是否含网络经营：☑是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：☑是，□否。经营项目☑预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品☑不含预包装冷藏冷冻食品5经营项目□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售☑其他类食品销售具体品种：鲜花、日用品、农畜产品□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种：申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质☑企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）5应体检人数（人）3邮政编码[e-mail]保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：2017年03月30日2017年03月30日法定代表人（负责人）情况登记表6姓名林伟性别男民族汉职务总经理户籍登记住址湛江市赤坎区寸金路30号21幢101房证件类型身份证证件号440802197309300010固定电话[phone]移动电话[phone]备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日7食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员林伟男大专广东省湛江市赤坎区寸金路30号21幢101房身份证440802197309300010总经理13802821082湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司食品安全专业技术人员杨绮毅女大专广东省湛江市赤坎区南方二横路41号身份证440802197504030423部门主管13326508822湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：2017年03月30日8从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位1林伟男汉广东省湛江市赤坎区寸金路30号21幢101房身份证440802197309300010总经理13802821082湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司1604200090管理湛江市疾病预防控制中心2杨绮毅女汉广东省湛江市赤坎区南方二横路41号身份证440802197504030423主管13326508822湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司1604200042管理湛江市疾病预防控制中心3杨绮璐女汉广东省湛江市赤坎区南方二横路41号身份证440802198001260424主管13553533968湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司1604200175管理湛江市疾病预防控制中心9食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1垫板20块一楼2货架2个一楼3台秤2台一楼4不锈钢手推车3辆一楼5捕鼠笼1个一楼6声波灭鼠器1个一楼7洗手池1个一楼8拖把1个一楼9扫把1个一楼10水桶1个一楼保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：2017年03月30日10委托书兹委托（代表或代理人姓名）向湛江市食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。