肺动脉高压危象

肺动脉高压危象(pulmonaryhypertensivecrisis，PHC)肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension，PAH)•定义：由多种心、肺或肺血管本身疾病所引起，表现为肺循环的压力和阻力增加，导致右心负荷增大、右心功能不全、肺血流减少，从而引起的一系列临床表现。肺动脉高压危象（pulmonaryhypertensivecrisis，PHC）•指在肺动脉高压（PAH）的基础上因缺氧等多种因素引起肺血管剧烈收缩，肺动脉收缩压快速上升≥20mmHg，肺血管病阻力增加而导致右心后负荷突然增高，右心室排血障碍而产生急性右心衰，静脉系统淤血；而左心室由于回心的氧合血骤然减少而出现低心排症状，全身灌注不足致组织缺氧。诊断标准（2013WHO）•PAH：在海平面静息状态下，右心导管测肺动脉平均压mPAH25mmHg，或运动状态下30mmHg相应肺毛细血管楔压PCWP15mmHg以及肺循环阻力PVR3Woodunit。•轻度30mmHg•中度30~50mmHg•重度50mmHg•PHC：肺动脉压突然升高并达到或超过体循环压力，肺动脉压/体循环血压≥1。临床表现•PAH：按NYHA心功能分级Ⅰ级：不影响体力活动；Ⅱ级：体力活动轻度受限，安静时无症状，活动时引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥Ⅲ级：体力活动明显受限，安静时无症状，低于日常轻微活动即有症状；Ⅳ级：体力活动极度受限，有右心功能不全的表现，安静状态即有呼吸困难。•PHC：病人突然烦躁、呼吸增快、发绀缺氧、静脉扩张、肺动脉压、右室、右房压均突然升高，出现心率加快、血压下降等严重低心排血量症状。发病机制•PHC发病的中心环节是多种诱因引起的肺动脉压升高，导致患者出现右心功能衰竭和体循环低血压。•肾上腺素、去甲肾上腺素等内源性交感神经递质，以及内皮型一氧化氮合酶基因缺陷或功能不良，全身性炎症反应综合征，内皮细胞受损和肺血管内膜增厚等也在发病过程中起一定作用。易患因素•①基础肺动脉高压：只在心功能下降时，PHC发病才有关联•②WHO心功能分级：这是与PAH病情严重程度密切相关的指标，也是PHC发病的危险因素•③急性血管反应试验阳性，吸药后肺动脉压的下降值是PHC的独立危险因素一般治疗•①去除诱因•②监测肺动脉压•③保持气道通畅、充分供氧（氧气是最有效的肺血管扩张剂），或给予呼吸机支持、体外膜氧合治疗等•④保持充分的液体平衡•⑤保持窦性节律和房室协调性•⑥有效镇静、减少应激反应•⑦纠正右心功能衰竭、低血压、酸中毒降肺动脉压力药物治疗1）吸入一氧化氮（iNO）：iNO能通过激活肺动脉平滑肌细胞上的环鸟甘酸信号通路，最终产生选择性扩张肺动脉的作用，2005年已在欧洲推荐为预防成人先心病术后的PHC。•iNO具有选择性高、起效快的特点，但其作用时间短并有潜在不良反应（眼和呼吸道刺激症状，肺水肿，高铁血红蛋白血症等），且iNO撤离过快还易引起肺动脉压反跳，可选择联合使用西地那非避免。•iNO推荐起始剂量为5~20ppm，数分钟后的最大剂量可用至80ppm。降肺动脉压力药物治疗2）前列环素类似物：通过激化腺苷酸环化酶、促进环磷酸腺苷的合成而扩张肺血管，同时具有抑制血小板聚集作用。•依前列醇：半衰期短（2~5min），需长期经静脉输注给药，小儿有效剂量30~90ng/（kg.min）不良反应较多•伊洛前列素（万他维）：起效快，作用时间短，吸入用，小儿2.5~7.5ug/次，5~9次/d，每次持续10~15min；长期可降低肺动脉压力和阻力降肺动脉压力药物治疗•3）内皮素受体拮抗剂：对于mPAP升高而不适接受Fontan手术的单心室患儿，使用波生坦治疗可减低mPAP和肺血管阻力。波生坦•10~20kg：31.25mg，bid•20~40kg：62.5mg，bid•40kg：125mg，bid•治疗前和治疗后需每月监测肝功降肺动脉压力药物治疗•4）磷酸二酯酶-5抑制剂：通过抑制环磷酸鸟苷降解，提高内源性鸟苷酸水平，血管平滑肌松弛，降低肺血管阻力和增加心输出量，可延长NO和前列环素类似物的扩血管作用。•西地那非：0.5~2mg/kg，每日3~4次；联合iNO或吸入性伊洛前列素治疗PHC可避免肺动脉压反跳。（高选择性扩张肺血管，对体循环血压无影响）•他达拉非：作用时间较西地那非长，FDA已批准使用于PAH患者，但暂无儿童使用报道。降肺动脉压力药物治疗•5）钙离子通道拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平等，会降低心输出量及血压•6）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农等，除具有正性肌力作用外，兼有降低体、肺循环阻力，改善心室舒张功能的作用，且不增加心肌耗氧量和后负荷后续非药物治疗•房间隔造口术（AS）：房水平建立右向左分流，缩小右心房、增加左心房负荷、提高心输出量•适用：①经规范治疗无效、NYAH分级为Ⅳ级、有反复晕厥发作或难治性右心功能衰竭的PAH•②不适心、肺移植的PAH患者或作为移植前的过渡治疗手段•禁用：右心房平均压20mmHg、安静吸入空气状态下血氧饱和度85%的终末期PAH患者。心脏外科术后肺动脉高压危象•最常见术后48~72小时内，死亡率50%；•多见于大量左向右分流合并肺动脉高压纠治术后的新生儿、婴幼儿病例；•典型病例：巨大室缺、完全型心内膜垫缺损、粗大动脉导管、永存动脉干等；•肺动脉压力上升至主动脉压水平，CVP升高，LAP下降，轻者产生低心排及动脉氧分压下降；重症血压骤降，心脏骤停。诱因•最常见原因为缺氧、酸中毒，呼吸机使用不当，呼吸道并发症，不适当的气管内吸引等；•其次是镇静药物用量不足，患儿躁动不安、高热等耗氧量增加；•最后是用药不当，快速进入收缩血管的儿茶酚胺，或突然中止血管扩张药物进入等。临床表现•病人突然烦躁、呼吸增快、发绀缺氧、静脉扩张、肺动脉压、右室、右房压均突然升高，出现心率加快、血压下降等严重低心排血量症状紧急处理•调节呼吸机参数：上调PEEP，吸纯氧，过度通气使PaCO230mmHg。危象得到控制后稳定24小时，维持血氧分压95mmHg，减少通气量使PaCO2逐渐上升。•充分镇静解痉•立即停止一切可能刺激病人的操作；•辅助使用碳酸氢钠静滴或吸入NO（20~40ppm）可有助于降低肺血管阻力。•镇静药物：•芬太尼1mg+注射用哌库溴铵8mg，5~10ug/kg.min（泮库溴铵2~3ug/kg.min）•间断给吗啡0.1~0.2mg/kg.min.次•咪达唑仑15mg+5%G.S20ml，100~200ug/kg.min.h•非那根紧急处理血管扩张剂的应用•合理应用降低肺动脉压的药物：•首选前列腺环素，初始剂量5~15ug/kg.min，必要时可快速增至20ug/kg.min，控制症状后持续给药维持；•其次0.01~0.05ug/kg.min的异丙肾上腺素对降低肺血管阻力有一定效果；•此外硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱、妥拉唑林均对肺动脉高压危象有一定作用；•同时可减少儿茶酚胺的用量。预防——呼吸道管理•体外循环结束后6h肺动脉压达到术后最高点，同时全肺阻力达到围术期最高点，48h后肺动脉压下降，72h全肺阻力开始下降。•肺泡缺氧是引起肺血管床收缩、肺循环阻力增加的重要因素，故，术后早期24~48h内持续泵入镇静、肌松药基础上，延长呼吸机辅助时间，保证充分供氧，防止躁动、疼痛、氧耗增加；•建议呼吸机辅助时间延长48h，重症肺动脉高压患儿延长至72h。预防——呼吸道管理•选择合适呼吸机和通气方式：•模式：压控，SIMV•参数：f：26~40次/minVT：8~12ml/kgI:E：1:1~1:2FiO2：40~60%•PEEP：2~6cmH2O，防止肺泡萎陷，增加功能残气量，提高肺的顺应性。•保持适当过度通气，维持PaCO2在30mmHg左右•PaO2100mmHg•维持pH值在7.5~7.6，纠正酸中毒，有利于肺血管扩张预防——呼吸道管理•术后30~40°斜坡卧位•稀释痰液，吸痰护理•对于重症肺动脉高压肺内哮鸣音明显的患儿，吸痰前5~10min可用1%利多卡因每次0.5~1ml气管内注入，预防气管痉挛、肺高压危象发生•吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，吸痰管过粗，可造成肺内负压，肺泡萎陷；过细则吸痰不彻底•吸痰前后给纯氧预防——术后监护•维持适量的前负荷前提下给予3~8ug/kg.min多巴胺增加心肌收缩力，必要时加用米力农•洋地黄制剂及减轻心脏后负荷的药物（硝普钠、开博通）•维持患儿心率120~150次/min，必要时应用异丙肾上腺素提心率•术后早期容量不足的低血压，快速少量输血扩容，直至血压稳定；•尿少的患儿，排除低血容量下及时给利尿，同时给予3~5ug/kg.min多巴胺增加肾血流量，病情无好转，尽早腹膜透析。