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范文范例参考指导word格式整理设置医疗机构申请书申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（章）年月日范文范例参考指导word格式整理医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)（）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制范文范例参考指导word格式整理附表5－1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表5-2服务对象填写要求同4。6．附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11．附表5-4职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13．附表5-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14．附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15．附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16．附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。18.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数19.附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数20.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。22.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。23.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）范文范例参考指导word格式整理出院者平均住院日附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他床位数牙科诊椅数范文范例参考指导word格式整理备注范文范例参考指导word格式整理附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.11其他□04.外科□04.01普通外科专业□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.05胸外科专业□04.06心脏大血管外科专业□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.09其他□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□06.妇女保健□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□06.06其他□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□07.12其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□09.儿童保健□09.01儿童生长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业□09.05儿童康复专业□09.06其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□11.04其他□12.口腔科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□13.03其他□14.医疗美容科范文范例参考指导word格式整理□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□15.精神科□15.01精神病专业附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□15.08其他□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□16.07其他□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□23.06其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□30.医学检验科□30.01临床体液，血液专业□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学□32.10放射治疗专业□32.11其他□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□50.18其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□51.06其他□52.中西医结合科范文范例参考指导word格式整理□30.02临床微生物学专业□30.03临床生化检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05其他范文范例参考指导word格式整理附表5-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员其中中医学徒营养士助产士其他技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村卫生员范文范例参考指导word格式整理康复治疗人员其他人员范文范例参考指导word格式整理附表5-5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备1、伽马刀10、γ-照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500mAX光机16、血液透析机8、800mAX光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000mA以上X光机范文范例参考指导word格式整理普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。范文范例参考指导word格式整理附表5-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其它范文范例参考指导word格式整理附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见范文范例参考指导word格式整理申请执业登记提交的文件、证件范文范例参考指导word格式整理上级主管部门签署意见年月日（章）范文范例参考指导word格式整理附表5－8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日范文范例参考指导word格式整理主管领导意见签字：年月日局长审批范文范例参考指导word格式整理签字：年月日范文范例参考指导word格式整理附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有