常见肿瘤急症及处理办法-肿瘤科医生必备

1肿瘤急症及其处理中山肿瘤医院内科王风华2肿瘤急症概况肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其晚期恶性肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。3肿瘤急症特点1)常发生于可能治愈及可能获得短期缓解的可治疗患者2)危胁生命，导致不可逆的功能损害3)早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症，相当一部分患者可缓解病情和延长生存期，甚至治愈，但部分急症尚缺乏有效治疗手段4肿瘤急症的发生与恶性肿瘤本身有关（分布、代谢、转移）与肿瘤治疗有关（生理、药理、毒性反应）5肿瘤发展相关急症肿瘤压迫上腔静脉综合征、脊髓压迫等肿瘤导致发热和感染出血咯血、鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等梗阻胃肠道梗阻、气道阻塞、尿路梗阻穿孔：胃肠穿孔6肿瘤发展相关急症恶性胸腹水、心包填塞代谢危象高钙血症、高尿酸血症、抗利尿激素分泌不当综合征(低钠血症）、低血糖嗜铬细胞危象、肾上腺危象疼痛血液系统血栓形成、DIC、造血细胞增殖增多癫痫7治疗相关肿瘤急症出血穿孔急性肿瘤溶解综合征(ATLS)Ⅳ度骨髓抑制粒细胞减少发热出血或血栓形成等凝血性疾病过敏反应血压改变、心律不齐、心肌缺血支气管痉挛、呼吸窘迫、喉头水肿和肺水肿药物外渗89常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症10常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症11上腔静脉综合征SuperiorVenaCavaSyndrome(SVCS)12上腔静脉综合征：定义上腔静脉的血流部分或完全受阻所引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀等一系列临床表现。进一步发展可导致缺氧和颅内压升高，需要急诊处理以缓解症状。13上腔静脉阻塞：病理生理①静脉压升高（头颈、上肢、上胸部区域），严重时可高达200～500cmＨ2Ｏ②面部和上肢水肿、胸膜和心包渗出、气管水肿、心搏出量减少、脑水肿③血栓形成④侧支循环形成：奇静脉、乳房内静脉、胸外侧静脉、椎旁静脉、食道静脉丛、皮下静脉14上腔静脉阻塞机制血栓形成血管纤维化外来压迫肿瘤侵犯(80％～90％)15上腔静脉综合征—病因•肺癌•淋巴瘤•生殖细胞瘤•胸腺瘤•转移癌病因•胸骨后甲状腺瘤•结节病•结核•纵隔纤维化如放疗后、组织胞浆菌病•血栓形成•先天性心脏病16上腔静脉综合征—病因作者BellSchraufngeYahalomMurray总数病例数159107415636415肺癌129(81%)67(63%)271(65%)452(71%)271(65%)淋巴瘤3(2%)10(9%)34(8%)62(10%)34(8%)其它肿瘤4(3%)14(13%)40(10%)813%)40(10%)良性病因2(1%)16(15%)50(12%)34(5%)50(12%)原因不明21(13%)——21(5%)36(6%)21(5%)17上腔静脉综合征—肺癌Salsali等报道4960例肺癌，4.2%患者SVCS，其中右肺癌占80%肺癌引起SVCS的病理亚型病理亚型YahalomMurray小细胞癌142(38%)171(38%)鳞癌97(26％)47(12%)腺癌52(14%)19(5%)大细胞癌43(12%)17(4%)未分类34(9%)190(48%)共计370(100%)393(100%)18上腔静脉综合征—淋巴瘤主要发生于NHL，HD常侵犯纵隔，但合并SVCS少见Perez-Soler等报道915例NHL中，36例(4%)合并SVCS–弥漫大B细胞23例(64%)–淋巴母细胞12例(33%)–滤泡性1例19上腔静脉综合征—临床表现临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关常见症状和体征包括–静脉回流障碍表现–气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、胸痛、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症–其它不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高20静脉回流障碍表现头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿及发绀，常伴头晕、头胀，平卧加重，坐位或站立时减轻。阻塞发展迅速时，上述症状加重，水肿可波及全身，甚至并发胸腹水及心包积液上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张21上腔静脉综合征—诊断典型症状和体征影像学检查：胸片和CT检查病理组织学检查22SVCS胸片(Parish)N％上纵隔增宽5564胸水2226右肺门肿块1012双肺弥漫性浸润67心肥大56气管旁淋巴结钙化45(前)纵隔肿块33正常141623检查方法例数阳性例数(％)痰细胞学5929（49）胸水细胞学1410（71）骨髓活检133（23）淋巴结活检9564（67）支纤镜检12465（52）纵隔镜检10595（90）胸廓切开术4948（98）纵隔镜诊断率高，并发症约5%，无相关死亡CT引导下肿物穿刺术，安全有效，阳性率75%胸腔镜、胸廓切开术：其他方法无效时考虑24上腔静脉综合征—治疗原则SVCS为肿瘤急症之一，应及时治疗除一般处理措施外，任何特殊治疗之前力求确诊；紧急情况下需要在病理活检前开始治疗呼吸道梗阻或颅内压升高者需尽快处理有些创伤性检查可能会导致静脉压进一步升高甚至出血，应慎重考虑外周血涂片、痰细胞学、淋巴结穿刺涂片细胞学等检查有助于初步诊断预后取决于原发病变性质、疗效和侧支循环的建立情况，治疗尽可能改善生存质量和延长生存，力求根治25上腔静脉综合征—治疗对症治疗：缓解症状对因治疗化疗放疗手术（旁路移植）血管内治疗26上腔静脉综合征—对症治疗半坐卧位或高枕卧位，减少心输出量和静脉压吸氧限制液体及钠盐入量，低盐饮食适当利尿（注意血栓形成的危险性增加）糖皮质激素大剂量，一般3-7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况高凝状态患者，必要时抗凝、抗栓治疗止痛与镇静剂可减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适尽量避免从上肢静脉输液，特别是右侧27上腔静脉综合征—对因治疗治疗前尽量取得病理和分期SCLC、淋巴瘤、生殖细胞瘤等对化疗敏感，首选化疗±放疗，症状在治疗1-2周内可缓解化疗欠敏感肿瘤如NSCLC患者可首选放疗±综合治疗，大多患者三周内症状缓解，但常易复发，总体预后欠佳多数良性病因SVCS患者，无需手术亦能长期生存，若病情发展迅速，或由胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗；恶性病因患者，经放、化疗及支架等治疗失败者，可酌情考虑手术28上腔静脉综合征—血管内治疗方法•血栓溶解•经皮腔内血管成形术•血管内支架术Nicholson等报道75例SVCS患者放置了血管内支架，均获症状改善，90%维持至患者死亡，并发症包括出血、支架移位、支架闭塞、肺栓塞(0%～50%)29上腔静脉综合征－小结SVCS80％～90％由肿瘤引起（肺癌、NHL等）临床表现典型：呼吸困难、头面部及上肢肿胀、颈静脉怒张、多血质尽量取得病理诊断治疗：化、放疗、支架、对症等30高钙血症Hypercalcemia31高钙血症：概述国外报道恶性肿瘤致高钙血症发生率在10－15％，我国发生率低于国外发生率:多发性骨髓瘤、乳腺癌非小细胞肺癌前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等骨转移发生率与高钙血症严重程度无明显相关高钙血症影响多器官功能，严重危及生命，应早期诊断和紧急处理32高钙血症：概述诊断标准：血清Ca↑正常值：2.25～2.74mmol/L轻度升高：2.75～3.0mmol/L中度升高：3.1～3.7mmol/L高血钙危象：3.7mmol/L临床首先要注意区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。33高钙血症：发生机制发生机制局灶性骨质破坏（细胞因子和生长因子）：多发性骨髓瘤瘤外综合征（体液因素）：乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌34高钙血症：发生机制体液性高钙血症指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见卵巢、乳腺、肾、肺等器官的肿瘤分泌ＰＴＨ、转移生长因子、前列腺素、肿瘤坏死因子、植物固醇酯、白细胞介素等至血，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收实体肿瘤伴骨转移又分溶骨性骨转移和成骨性骨转移。前者多见，如乳腺癌、肺癌，瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子，激活破骨细胞，导致溶骨，血钙升高。血液系统肿瘤以MM、淋巴瘤及白血病多见，癌细胞分泌破骨细胞激活因子ＯＡＦ、ＩＬ等因子引起血钙增高35高钙血症：发病机制肿瘤细胞：细胞因子（局灶），体液因子（体内）↓成骨细胞活性↓，破骨细胞的骨吸收↑↓骨吸收×骨生成↓血钙↑(-)抗利尿激素渗透性利尿↓多尿，恶心、呕吐↓脱水(肾小球滤过↓，钙重吸收↑)36高钙血症：临床表现非特异性，涉及各个系统全身症状：脱水、烦渴、体重减轻、瘙痒神经肌肉症状：疲乏、嗜睡、肌肉无力、反射减弱、癫痫、意识模糊、昏迷胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻肾脏：多尿、肾功能不全心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间期缩短、T波增宽等高血钙危象：表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷37高钙血症：鉴别诊断注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其是肿瘤中枢转移等鉴别注意与其他可导致高钙血症的疾病鉴别甲亢乳碱综合征结节病维生素Ｄ中毒糖皮质激素缺乏原发性甲状旁腺机能亢进症家族性低尿钙性高钙血症低碱性磷酸酶血症38高钙血症：实验室检查血清Ca↑正常值：2.25～2.74mmol/L轻度升高：2.75～3.0mmol/L中度升高：3.1～3.7mmol/L高血钙危象：3.7mmol/L血清钾↓，血清氯↓，血磷正常/↑BUN，Cr↑，ALP↑39高钙血症：治疗一般措施–尽量做些最小程度的活动–尽可能停用抑制尿钙排泄或肾血流减少的药物–停止高钙饮食、维生素DA等病因治疗–抗肿瘤治疗，但多数高血钙发生于治疗失败晚期肿瘤患者降血钙–增加尿钙排出–减少骨吸收–必要时行腹膜透析或血液透析40高钙血症：治疗---水化生理盐水与利尿剂联合使用NS1000~2000ml(200~400ml/h)+速尿20~40mg适应症：血容量减少或脱水起效时间：12～24h疗效：20％优点简单、迅速、纠正脱水和增加尿钙排出不良反应：肺水肿、高钠血症、液体潴留41高钙血症：治疗－双磷酸盐作用机制–直接/间接作用于破骨细胞，抑制骨吸收适应症–中－重度高钙血症–减少和预防肿瘤骨转移发生不良事件优点:疗效好，减少骨吸收不良反应–发热、流感样症状–恶心、呕吐–一过性低血钙、一过性低血磷、可逆性血肌酐升高等42高钙血症：治疗－双磷酸盐双磷酸盐用法起效疗效Clodronate氯膦酸盐300~500mg/divd≥2h,3~5d3~5d80%Pamidronate帕米磷酸盐60~90mgivd,2~4h3~7d90%Ibandronate伊班膦酸盐6mgivd,2h7d75%Zoledronate唑来磷酸盐4mgivd,15~30分4~10d90%43高钙血症:治疗－糖皮质激素作用机制阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收通过增加尿中钙的吸收抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收发挥改的作用适应症多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病引起高钙血症起效时间：3－5d疗效：0－40％，与原发病有关用法：强的松40～100mg，或地塞米松10～15mg缺点：骨质减少、高钙血症、胃炎44高钙血症：治疗－光辉霉素光辉霉素:又名普卡霉素,10－20µg/kg,ivd,3~6h,每周1次，q3~6d作用机制降低溶骨细胞数目和活性，抑制