视觉电生理诊断法的指导原则

第一章视觉电生理诊断法的指导原则绪论本指导原则由国际视觉电生理协会制订，用于帮助这个领域的从业者和管理者。它规定了在诊断和处理各种眼疾患者时，所应遵循的检查原则。近年来，这个领域的飞速发展使眼电检查日益重要并得到广泛应用，于是，制订一个相应的指导原则显得尤为迫切。正如所期望的那样，本指导原则将引起各个医疗部门对这种门诊检查意义的关注，并成为这些部门作为综合医疗所属机构的所应达到的要求。另外，医疗保健经济学的发展要求，在什么患者需要这种检查，如何治疗以及所需要费用上有一个共识。换言之，本文将回答的问题就是，患者将作怎样的治疗以及随之的花费又将是多少？视觉电生理诊断的适用人群又是谁？根据患者的视力情况可以对视觉电生理检查的临床应用进行如下分类：（1）有神经及眼科疾病的症状，但需要进一步明确诊断的；（2）不能解释的视力丧失（包括医法问题、精神或心理疾患，和机体障碍等原因引起的）；（3）儿童视神经疾病诊断；（4）由于眼内屈光间质混浊而使其它临床检查方法无法进行诊断的；（5）健康状况的监测，如，用来观察药物治疗对患者视网膜及神经的毒性；（6）用来发现某种疾病或测定遗传性视力障碍的程度；（7）对眼科进程进行定量评估；（8）视网膜和视神经外伤后功能的评估。在第5节中我们将以大量的实例进行详细讨论。可采取的检查（一）电生理检查包括EOGERG黄斑或局部ERG图形ERG闪光视诱发电位（FLASHVEP）图形VEP其他非标准VEP和ERG测试EMG眼震图（二）心理物理学检查包括视敏锐度视野暗适应空间对比敏感度时间对比敏感度运动对比敏感度色觉检查优视注视（三）相关检查还包括瞳孔超声测定肉毒杆菌毒素中毒视力矫正后的评价遗传咨询适宜的情况有两大类患者需要转诊到电诊断科室：（1）需要特殊检查的患者（2）需要调查研究的患者如果需要特殊检查，那么这些检查要由受过培训的技术人员进行操作，并由他们给出具有正规临床价值的结论，这些结论应由专家作出相应的解释报告。为了对患者进行调查研究，临床上需要合适的仪器以及能进行标准程序操作的临床技术人员，且应由眼科专家或具有硕士学位的人员对这些患者作出全面的报告，书写报告的人员应该具有处理临床疑难病的知识。应用特殊检查的病例将在第6节给出。检查标准和收费（一）检查标准关于检查标准，请参考ISCEV已经颁布的，并注意其版本的更新。（二）收费医疗服务机构以及医疗保障条款的种类繁多。在许多情况下，电生理诊断部门必须为每项服务收费。一般认为的收费原则是这样的：对于进行检查的患者，费用应该包括全面的临床项目，且每一项标明的检查也应该单独收费。根据计算，检查费用应该包括：仪器费用成本比例（由仪器的成本及仪器寿命中的检查数目决定）、进行操作的工作人员的工资、临床费用、辅助费用（接待员、秘书、以及档案保存等）等。临床诊断指针下面讨论的各种眼病，电生理检查有助于其探查和评价结果。我们希望，通过一些例子，不仅能够为眼病的诊断提供某些可能的原因，而且还能够提供一些有帮助的指导原则。（一）眼科和视神经疾病的确诊在怀疑有以下疾病时，电生理诊断试验是有价值的。遗传性视网膜退行性病变青光眼铁质沉着症视网膜脱离（特别对于屈光间质混浊的患者）多发性硬化已确诊的视觉疾病视网膜缺血等等，糖尿病血管性疾病，视网膜动脉和静脉阻塞交感性眼炎眼内炎临床诊断指针（二）不能解释的视力丧失这种类型的眼病包括在Snellen试验中或相同试验中检查有视力丧失，而无其他器质性病变的病人，这一类患者如下所述：阅读测试结果很差，但没有其他病变，视运动情况正常。外伤后视力损害（常规的视力检查对于视力损伤情况的说明不准确的或是困难的）。应激下的视力损害（那些具有心理应激背景的患者出现不可解释的视力丧失）。夜盲，通过适当的电诊断试验对这种普遍的症状进行适当的检查是十分重要的。视野检查结果不正常，一些患者中视野检查结果可能与临床表现不一致，特别对于视野缩小的患者电生理检查尤为重要。由于不明原因引起的驾驶试验不合格，对于这类患者为了防止其在以后发生车祸，需要对视网膜功能进行全面的检查。表达困难的残疾患者，不熟悉本地语言的外国患者或文盲患者，由于主观检查难以进行，电生理检查是很有用的。医疗法要求，常规视觉主观测试的结果常常会受到患者配合程度的影响，因此在一些病例中为估计患者伪装的可能性需要增加测试。（三）儿科神经学代谢性、遗传性或神经性疾病（并潜在累及了视路）眼动不稳定及失调无视力儿童弱视的家族史视觉发育状况的监测双眼视异常临床诊断指针（四）间质混浊角膜，角膜移植前的视网膜功能的评价，或在角膜由于外伤或感染性疾病所导致的角膜混浊。晶状体，有外伤史的成熟白内障，伴有夜盲的白内障和一些先天性白内障。玻璃体，大量的玻璃体出血、外伤后的玻璃体出血，特别是对于糖尿病患者拟行玻璃体切除术时。（五）中毒的健康监测氯喹，虽然对于服药不超过安全剂量的患者，电诊断法不再作为常规的监测方法，但视野检查仍然有关，并且有时需要电诊断的测试。乙胺丁醇、吩噻嗪、烟草或酒精、以及甲苯，当怀疑这些药物中毒时需要电诊断检查，需要标准ERG，EOG和图形或闪光VEP。维生素缺乏，在此情况下用EOG，ERG和暗适应用来检测。去铁草酰胺、三苯氧胺，在早期的中毒鉴定中详细的色觉试验是有帮助的。铁质沉着症及眼内有金属异物，要通过电诊断试验来进行观察和监测。（六）疾病的探查和遗传性视觉紊乱的传递情况遗传性视网膜炎先天性固定性夜盲其他遗传性视网膜疾病以上情况需用标准ERG，有时也需要EOG。临床诊断指针（七）视觉功能的定量评价葡萄膜炎。ERG或EOG低电压能指出视网膜损害的严重程度及是否需要进一步的治疗需要。甲亢。VEP的低电压能指示视神经受压程度，及是否需要类固醇或外科眼眶减压术。术后观察。VEP能指示眼眶和颅内外科手术后视神经情况。中毒。见上文。遗传性视网膜退行性变。这些情况的监控有助于早期治疗。视网膜血管疾病及糖尿病视网膜疾病。在这两种情况下，标准ERG有助于发现严重的视网膜缺血和是否进行治疗。（八）外伤后视网膜和视神经的功能评估屈光间质混浊并怀疑有视网膜病变的颅脑外伤后视神经或皮质损害。可以使用图形或闪光VEP包括标准ERG（特别在涉及法律病例经常适用）。（九）研究许多电诊断部门要承担研究任务，具有特别视力病变的患者要应从其它部门转诊过来以便进行研究，并要根据研究的种类和可用测试来确定检查的项目。此外还需要志愿者来确定检查的正常值。特别检查指针（一）心理物理测试心理物理测试通常因为一些特别的原因，或临床上的一些特别原因。虽然特别检查已经发展到较高的水平，但是并不因此而放弃常规检查，视力检查在每个病例中仍是常规检查，以纠正折射误差。一些心理物理学测试用来补充电诊断试验，例如，暗适应，色觉试验和对比敏感性的测定。特别检查指针（二）电生理诊断检查当进行电生理诊断检查时，需要对整个视路的功能进行评估。也就是说，例如仅仅进行VEP而不进行ERG试验会得出错误的结果。另一方面，测试项目的数目需要病人配合。以下是一些适用ERG，EOG和VEP的病例，但在特别情况下可以进行修改。遗传性视网膜变性：标准ERG、标准EOG眼血管性疾病：标准ERG糖尿病：图形ERG、图形VEP屈光间质混浊：标准ERG、明视ERG、闪光VEP球后视神经炎：图形VEP球后视神经炎缓解阶段：图形ERG、标准ERG活动性视神经炎：电生理测试诊断价值较小，但在研究评价治疗效果方面具有价值不能解释的视力丧失：图形VEP、标准ERG、图形ERG儿科病例：在许多病例中不使用全麻就可以做VEP和ERG，当患儿不合作时要进行全麻，注意：全麻会影响VEP白化病：多通道VEP、全视野刺激ERG中毒性和营养性眼病：标准ERG、EOG、图形ERG、VEP青光眼：图形ERG，在某些病例能发现早期视神经损害怀疑颅内损害：标准VEP、图形ERG特别检查指针以上内容可以归纳为下表**排除其它与眼震相关情况