胆管癌

LOGO胆管癌护理八病区2014年1月查房了解胆管癌疾病知识掌握胆管癌术前术后护理了解胰岛素泵使用注意事项查房目的2020/4/3概念•胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。•我国胆管癌的发病年龄分布在20～89岁，平均59岁，发病的高峰年龄为50～60岁，男性多于女性。95%以上的为腺癌。2020/4/3病因•1.胆道慢性炎症，感染因素•2.胆管、胆囊结石•3.溃疡性结肠炎：可能与慢性门静脉菌血症有关•4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)•5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染•6.其他：硬化性胆管炎、胆管良性肿瘤恶变等2020/4/3症状•黄疸：无痛性进行性。•腹痛：系神经侵犯的表现。•发热：多为梗阻胆管内炎症所致。•其他：食欲不振、厌油、乏力、贫血、体重减轻、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。2020/4/3体征•肝脏肿大：多为肝内胆汁淤积所致。•胆囊肿大•腹水：晚期侵犯门静脉，致门脉高压，可出现腹水。2020/4/3病理生理•胆道感染胆道感染、结石溃结胆管囊性畸形硬化性胆管炎肝外胆管恶性肿瘤黄疸腹痛厌食、乏力感染征胆囊增大肝脏肿大腹水病理分型乳头状癌弥漫浸润型癌硬化型癌结节型癌2020/4/3转移•淋巴转移：较常见。常转移至肝门部和胰周淋巴结。•浸润转移：肝转移是上部胆管癌的主要转移方式，腹膜播散较少见。•血行转移：可达全身，最常见为肺。•神经蔓延：神经侵犯发生率可达33.3%～83.4%，故临床上以黄疸和疼痛为多见症状。2020/4/3实验室检查•直接胆红素增高•ALP、γ-GT增高•血清和胆汁中癌胚抗原（CEA）和CA-199、CA-50、CA-242阳性2020/4/3影像学检查•B超为首选诊断方法•管腔内超声（IDUS）能探查到胆管微小癌•CT•磁共振胰胆管造影（MRCP）•PTC、ERCP2020/4/3治疗•姑息性治疗：胆肠内引流、PTCD、胆道支架•手术治疗：手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式。如肿瘤切除+肝叶切除、胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）等•放疗和化疗2020/4/3预后•胆管癌恶性程度高，预后差，手术根治性切除是目前治愈的唯一方法。胆管癌根治术后五年生存率在20%-43%。2020/4/3病例介绍•姓名：方某某婚姻状况：已婚•性别：男•年龄：65岁•职业：医务人员•民族：汉族•出生地：金华•既往史：高血压、2型糖尿病•家族史：无•过敏史：无•烟酒史：无2020/4/3现病史•因“纳差1月”入院。•入院前1月无明显诱因下出现纳差，无其他不良症状，未予重视，10余天前自觉巩膜黄染，畏寒、发热，无腹痛，伴尿色加深，大便正常，体重无明显改变。•MRI:1、胆总管下段结节异常强化信号继发胆系扩张，考虑胆总管下段占位性病变可能大，进一步检查。2、胰颈后上方小结节影，考虑肿大淋巴结。3、胆囊炎。4、左肾小囊肿。•11月30日由消化内科转入我科。2020/4/3辅助检查•12月3号•肝肾功能：白蛋白39.9g/L，总胆红素167.4umol/L，直接胆红素125.4umol/L，间接胆红素42umol/L，谷丙转氨酶492U/L，谷草转氨酶312U/L，空腹血糖9.64mmol/L•CT增强1、胆总管下端不全梗阻。2、胆囊炎。3、左肾小囊肿。•12月10号•肝肾功能：白蛋白32.9g/L，总胆红素272umol/L,直接胆红素217.1umol/L，间接胆红素54.9umol/L，谷丙转氨酶969U/L，谷草转氨酶747U/L，空腹血糖7.17mmol/L2小时血糖13.81mmol/L2020/4/3辅助检查•12月12号•肝功能：白蛋白30.6g/L，总胆红素297.3umol/L,直接胆红素236.9umol/L，间接胆红素60.4umol/L，谷丙转氨酶881U/L，谷草转氨酶516U/L，空腹血糖5.5mmol/L2020/4/3治疗经过•2013-12-15全麻下行胰十二指肠切除术（PPPD术），带回胃肠减压管、空肠营养管、胰管引流管、左、右肝下引流管、留置导尿管、颈内静脉置管、硬膜外止痛泵各一根。•术后予去枕平卧，吸氧，心电监护，补液、止血、抗炎及营养支持，生长抑素(思他宁）抑制胰腺分泌。•2013-12-18胰岛素泵应用，血糖5.0-23.6mmol/L。•2013-12-19肛门排气，停胃肠减压，予糖盐水营养管内滴注，停吸氧。2020/4/3治疗经过•2013-12-20予百普力胃肠高营养支持治疗。•2013-12-21停心电监护、留置导尿管，已排便。•2013-12-23予少量流质饮食。•2013-12-27予半流质饮食，切口拆线。•2013-12-28停用胰岛素泵改用诺和锐针控制血糖。•2013-12-30停生长抑素。•2014-01-07停空肠营养管。•2014-01-08停右肝下引流管。2020/4/3术前护理•疼痛:与肿瘤神经侵犯有关。•焦虑与恐惧:与环境不适应、病情预后不清有关。•营养失调:低于机体需要量:与肿瘤慢性消耗有关。•知识缺乏:缺乏对疾病的相关知识。•皮肤完整性受损:与梗阻引起胆色素沉着刺激皮肤有关。•自我形象紊乱：与黄疸影响外表及自信心有关。2020/4/3护理措施•心理护理：了解病人及家属对手术的心理反应，给予解释，说明手术的重要性及必要性，消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗。•营养支持：指导进食低脂、高蛋白、易消化饮食，必要时可静脉补充。•皮肤护理：向病人宣教勿搔抓皮肤，可用温水擦浴，减轻瘙痒。•术前宣教：术前禁食禁饮8小时，指导深呼吸及有效咳痰，告知术后应注意的事项及需要准备的物品。•肠道准备：术前早晚常规清洁灌肠，术日晨插胃肠营养管。2020/4/3术后护理•潜在并发症：出血、肝功能衰竭、胆瘘、肠瘘、胰瘘、肠梗阻、低血糖昏迷、酮症酸中毒、安全性问题等。•疼痛:与手术创伤有关。•体温过高：与感染有关。•营养失调低于机体需要量：与大手术消耗大、禁食有关。•低效性呼吸型态：与术后卧床、活动量少、麻醉有关。•清理呼吸道低效：与切口疼痛、呼吸运动受限有关•活动无耐力:与手术创伤所致乏力、倦怠有关。2020/4/3护理措施•麻醉后护理：术后取去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后可取低坡半卧位。心电监护。•病情观察：严密监测血压、脉搏、呼吸、尿量、CVP、神志等并记录，观察切口敷料有无渗血渗液。定期监测肝肾功能、电解质等。•呼吸道管理：持续吸氧，保持呼吸道通畅，指导深呼吸有效咳嗽，协助翻身、排痰。•疼痛护理：予心理安慰，分散注意力，必要时使用药物，并观察药物疗效及不良反应。•引流管护理：1.标记、通畅、有效、固定、无菌、引流液观察。2.胰管引流管：术后当天引流出清亮胰液30~60ml，以后每日量增多，禁食期间约为300~500ml/d，进食后800~1300ml/d，术后2周左右拔除胰管，若行胰肠吻合者须延长至6-8周。管路较细，应防止堵塞。观察胰管引出处皮肤情况。2020/4/3护理措施•营养支持：早期静脉补充，输全血、血浆、白蛋白，胃肠功能恢复后可行肠内营养或经口进食，少量多餐，观察食欲情况、摄入量、大便性状、次数,监测血糖，保持稳定的血糖值。•胰瘘的观察：胰瘘多发生在术后5~7天，如出现突发性上腹部剧痛,继而发热、黄疸加重,胰管无胰液流出,腹腔引流管引出胰液，说明胰瘘。2020/4/3健康教育•有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查。•生活有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。•进食低脂清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，禁酒戒烟，多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物有助于清胆利湿、溶解结石。•若出现皮肤巩膜黄染、大便发白、尿色深黄，应及时至有相关诊治条件的医疗单位就诊。2020/4/3新进展•光动力疗法（PDT）：指在光敏剂参与下，在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死作用，而这种作用必须有氧的参与，所以又称光敏化-氧化作用。优点是创伤小、毒性低微、选择性好、可协同手术提高疗效。2020/4/3延伸学习•当糖尿病患者在使用微泵注射胰岛素时，输液总量尽量维持24h，补液时注意稳定，避免过多、过快、不均匀而引起血糖波动。安全有效的血糖范围在8-10mmol/L。•微泵速度应根据血糖监测水平随时调整。当血糖10.0mmol/L时，将胰岛素泵入速度增快；当血糖7.0mmol/L时，将胰岛素泵入速度减慢或暂停，增快或减慢速度均为0.5-1.0mmol/L。同时密切观察血糖变化，血糖测定改为30min1次，至血糖浓度恢复至8-10mmol/L。2020/4/3延伸学习•使用微泵注射胰岛素时，病人随时有发生低血糖反应的风险，必须每1-2h查血糖一次并做好记录。当监测末梢血糖＜4.5mmol/L时，必须抽血检测静脉血糖对比。当末梢血糖＜4.0mmol/L时，必须停止微泵泵入胰岛素。•当监测静脉血糖＜2.8mmol/L时即为低血糖症，患者可表现为颤抖、出汗、饥饿、头疼、四肢冰冷、视力改变、心率加快、麻木/口周麻刺感、重者昏迷。2020/4/3延伸学习•低血糖的处理：应立即暂停微泵泵入胰岛素，轻者给与口服甜食类食物及饮料，重症患者在通知医生的同时，迅速立即为患者静注50%葡萄糖注射液40ml，并密切观察患者的病情变化，如果复查静脉血糖仍＜2.8mmol/L，再重复上述处理直至静脉血糖达5mmol/L以上为止。2020/4/3延伸学习•低血糖昏迷急救流程：•立即停止泵入胰岛素通知医生静脉注射50%GS40ml抽血测定静脉血糖保持呼吸道通畅保暖、吸氧监测血糖、监护观察生命体征告知家属记录抢救过程继续观察2020/4/3延伸学习•胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有：A.Whippie法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生胰瘘。B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠和胃肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会。Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生。C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。2020/4/3延伸学习2020/4/3延伸学习•保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）•保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术。该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓。LOGOThankYou!