手术部位感染预防与控制

手术部位感染预防与控制前言世界卫生组织对14个国家55所医院的现患率调查资料显示，平均医院感染率为8.7%。手术部位感染占第一位（SurgicalSiteInfections，SSI）泌尿道感染下呼吸道感染前言美国每年有200万人发生医院感染，每年有9万人死于医院内感染。手术部位感染是住院病人中最常见的并发症。美国每年要进行3000万例以上的手术，有2~5%的病人发生SSI。SSI影响了病人的康复过程，增加了病人痛苦和病死率，导致住院时间延长，随之产生的检查、治疗、护理的更多需求，使每例额外增加医疗费用2734~26019美圆，每年总费用高达83~130亿美圆。因此，预防或减少SSI的发生，是保证病人医疗安全，提高医疗质量的重要内容。手术部位感染常见危险因素最主要的危险因素是手术时切口的内源性污染程度（是清洁的还是脏的伤口），而是否感染在很大程度上又取决于手术时间和病人的综合情况。导致SSI感染的其他因素还有手术技巧、术前剃毛、引流物等异物的应用、微生物的致病力、伴随其他部位的感染等。患者相关危险因素年龄（老年人和新生儿）基础疾病（糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿等）身体其他部位有无感染存在治疗因素（机械通气3天，使用激素等）住院天数（手术前住院日5天）机体状况（超重或营养不良、免疫受损）生活习惯（吸烟）手术相关危险因素手术野准备不当或护理不充分：剃刀备皮、备皮时间距手术时间长，备皮过程皮肤有损伤。不恰当预防应用抗菌药物手术室流动人员过多手术器械清洗、灭菌不充分；处理不当的侵入性器械重复应用。手术操作（手术难度大、持续时间长、出血量大）、手术类型（污染或严重污染的手术、移植或植入手术）手术相关危险因素组织损伤严重过多使用高功率烧灼工具（高频电刀），导致组织干燥、失活。手术技巧止血技术差导致出血、血肿（术中血清理不彻底）、留有死腔、过度牵拉导致组织损伤、组织缺血。植入物或引流手术相关危险因素术者手和患者术野皮肤消毒不彻底缝线的质量手术小组人员携带微生物（皮肤感染等）手术室环境，如保洁差、手术室通风差（新风量不够或换气次数不够）麻醉影响因素组织灌注量温度吸氧浓度疼痛输血SSI特殊危险因素人员流动频繁不必要的交谈物品杂乱摆放违反着装规定剃刀备皮不按时给予预防性抗生素术前感染未很好控制手术部位感染病原菌清洁伤口：来自外环境和病人本身的正常菌群。正常人群中25%有金黄色葡萄球菌定植，其中1%为MRSA。葡萄球菌感染的SSI中，有40%为MRSA。手术部位感染病原菌清洁/污染、污染、脏的伤口：多见于手术部位的内源性需氧菌和厌氧菌。手术部位感染病原菌手术部位感染常见病原微生物有：金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞菌肠杆菌变形杆菌肺炎杆菌等手术部位感染病原菌病原体美国（%）中国（%）金黄色葡陶球菌2011.6凝固酶阴性葡萄球菌145.9肠球菌12大肠埃希氏菌816.9铜绿假单胞菌810.0手术分类清洁手术：手术涉及的是无炎症和无污染的系统。清洁--污染手术：手术涉及到污染及可能污染的系统，如胃肠道、呼吸道、生殖道和泌尿道，但没有明显内容物溢出。污染手术：有炎症、有脏器的内容物溢出，但无脓性分泌物。脏手术（严重污染手术）：内脏穿孔伴有脓性分泌物。手术部位感染率世界卫生组织报道，19世纪中叶，手术切口感染率为70~80%，1999年调查显示，伤口感染率为0．5％到15％，清洁伤口占2．1%，清洁/污染伤口为3．3%，污染伤口为7．1%。美国CDC监测资料显示，清洁伤口感染率1—5%，清洁--污染伤口感染率3—11%，污染伤口感染率7—17%，脏伤口大于20%。卫生部规定，一类切口手术部位感染率应分别低于1%、（1级医院）和0.5%（2—3级医院）。SSI的定义切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物，伤口周围出现蜂窝织炎。还应将外科切口感染与器官或器官腔隙的深部感染加以区别。表浅手术切口感染仅限于切口缝合部位的皮肤和皮下组织，感染发生手术后30天之内。临床诊断：具有下列两条之一即可诊断。---表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。---临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断：在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。深部切口感染感染涉及筋膜、肌肉。无植入物手术后30天之内，有植入物手术后一年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。临床诊断：符合上述规定，具有下列四条之一即可诊断。----从深部切口引流或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。深部切口感染----自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或发热380C，局部有疼痛或压痛。----再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。----临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断：在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。脏器/腔隙感染无植入物手术后30天之内，有植入物手术后一年发生的与手术有关器官或腔隙的感染（除外皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜）。临床诊断：符合上述规定，具有下列三条之一即可诊断。----引流或穿刺抽到脓液。----再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据。----临床医师诊断的器官或腔隙的感染。病原学诊断：在临床诊断基础上，细菌培养阳性。手术部位感染的预防与控制术前病人准备对择期手术，术前明确并治疗所有业已存在的感染，如果有感染存在，则应推迟手术；努力改善病人的营养状况。术前皮肤准备手术前一天晚上，病人应用抗微生物肥皂洗澡或淋浴。手术部位必须先用肥皂和水清洗，再用抗微生物药物进行术前皮肤准备，次序应是从中央到周围。准备的区域必须足够大，包括整个切口和邻近的皮肤，足以供外科医生手术而不接触未消毒的皮肤。术前皮肤准备不要使用剃刀剃毛，（皮肤有划痕，有助于细菌聚集，从而增加感染率），只有毛发确实影响手术时才去除毛发。必须去除毛发时，只需去除切口及其周围的毛发，应在术前即刻选用脱毛剂或使用备皮器去除毛发。剃毛和手术间隔越长（最长24小时），感染率越高。术前合理预防应用抗菌药物高风险或特殊手术，应针对可能感染的病原体，通过静脉给预抗生素，药物的选择应遵循抗菌谱广，半衰期长、血药浓度高、相对毒性小和价格便宜等特点。正确的使用时间是在手术室内，于开皮前30分钟~1小时内使用，切皮时就使抗生素在组织内达到高峰值。术前合理预防应用抗菌药物手术时间长，超过3小时；失血量多1500ml，可在术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。万古霉素应在手术前60~90分钟开始输注，要谨慎使用万古霉素，因增加VRE的出现。术前合理预防应用抗菌药物择期肠道手术，口服抗生素预防肠道感染。高风险剖宫产手术，脐带夹闭后给予一剂量抗生素。感染的预防与控制坚持无菌操作手术过程、静脉输液或放置导管，遵循无菌原则。病人血糖控制血糖升高可降低WBC的黏附、趋化、吞噬和杀菌功能；高血糖还可增加住院时间和病死率。感染的预防与控制温度和02分压控制麻醉可以影响机体的体温调节，麻醉还可以扩张血管来降低体温，术中患者出现低体温，可导致患者心肌缺血，增加出血；患者可能出现的低体温，可使患者氧摄入降低，从而降低中性粒细胞的杀菌能力；氧摄入降低，还可减少胶元蛋白的沉积，影响伤口愈合，从而增加SSI。感染的预防与控制使用电热毯或加温器，术前30分钟的预热和术中给患者加温，尽量减少暴露部位，采用适当加温静脉液体和热冲洗液，同时手术中和术后数小时给病人吸氧，可有效降低SSI的感染率。温度（0C）控制SSI感染率（%）处理组（积极加温）36．66对照组（常规术中护理）34．718200名结肠直肠手术患者不同温度下SSI的感染情况温度与手术部位感染缩短术前住院时间在美国超过70%的手术是门诊手术；心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院；所有手术的住院时间是5天（包括心脏手术）。提高手术技巧提高手术技巧外科技能训练及外科手术经验，可有助于预防SSI。----去除死腔----有效止血----手术动作轻柔----彻底清除坏死组织----避免进入内脏----使用合适的引流和缝合材料伤口引流为细菌的进入提供了一个通道，不建议引流，必须引流的话，应首选闭合性引流，并应另辟切口引流，不应从原手术切口引出。手术室感染管理感染控制理念的改变“零容忍”“一个感染也太多”。培训大力宣传感染与经济的关系，仔细观察手术室工作中存在的问题，记录并及时反馈，使所有人都能参与感染控制。手卫生80%的院内感染因接触医务工作者的手而在患者之间传播。有30%的院内感染可通过简单的洗手行为而得到预防。洗手是降低医院感染最简单、最重要的方法。采用有效的外科手消毒剂和有效的外科手卫生方法。手卫生手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。必须制定洗手的书面政策和步骤。洗手前必须取下首饰、剪短指甲。简单卫生洗手只限于手和手腕，外科洗手包括手和前臂。外科手卫生戴无菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒剂。速干手消毒剂最好具有持久杀菌效果。----使用皂液进行手和前臂的清洗，洗手之后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干。外科手卫生外科手和前臂的消毒。洗手和手干燥后，接着2次（每次5~6ml）应用快速手消毒剂，按照产品指定的手与消毒剂的接触时间（保证足够的接触时间，一般为3~5分钟，没有必要长时间擦洗，如10分钟），揉搓至干燥后穿手术衣、戴手套。手术室环境保洁必须减少经空气传播的细菌，保持环境表面清洁。每天清晨第一台手术前湿擦去除所有平面和照明上的灰尘；手术过程中要及时清除溢出物，立即收集感染性废物；两台手术间，即每台手术后现场清洁和消毒水平表面和所有的手术物品，如仪器、器具、墙壁、物桶、手术台和桌子；手术室环境保洁一天工作结束时清洁所有器具、光源和照明设备、清洗所有地板、物桶。现场清洗托盘架、把手、刷手水槽、过道、通风面板、天花板上的仪器；每周一次彻底清洁手术室，包括所有辅助室，如休息室、存储室，以及壁柜、冰箱、暖箱、墙壁和天花板。手术室通风控制有植入物的矫形手术和器官移植等择期高危手术，应对手术室采取特殊的通风措施（层流通风），并定期强制检查、维护滤过和通风系统。手术室通风控制手术室通风控制风速:至少0．25m／秒的速率循环；换气次数:每小时换气15—25次；送风量：约等于7000m3/小时；室内正压：1mmH2O微粒过滤:（HEPA）系统能去除直径大于0．5－5um的细菌）。合适的手术人员着装----进入手术室的所有人员必须取下手饰，也不能指甲抛光和戴假指甲。----进入手术室的所有人员必须换干净的刷手衣，穿上刷手衣后仅限在手术区活动。----戴帽子、外科口罩。头面部的所有毛发必须遮盖。口罩完全遮住口和鼻。----穿无菌手术衣。直接参与手术的所有人员必须穿无菌手术衣，在进行有血液污染的高危手术时应穿防水手术衣或防水围裙。合适的手术人员着装----手术人员必须戴无菌手套，手术过程中，有11．5％到53％的手术会发生手套刺破情况，因此推荐，在进行有手套刺破高危险的手术时，如全关节置换术，应戴双层手套。对已知携带血源传播的病原体如人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒的病人手术时，也建议戴双层手套。如手套意外刺破，应立即更换。手术物品的选用所用物品要减少纤毛和微粒的产生。手术室活动控制尽量减少手术过程中进入手术室的人数；避免不必要的走动和交谈；医务人员患有感染性疾病不得进入手术室。除手术人员、病人和器械通过时，所有的手术室门都应关闭。坚持无菌技术操作手术过程坚持无菌技术，在无菌区使用的所有物品必须是无菌的。无菌手术巾一旦放在合适的位置必须尽量避免移动，变换或移动无菌巾会破坏无菌区。严格患者术野皮肤消毒手术前对皮肤进行彻底消毒是非常重要