骨与关节感染病人的护理

骨与关节感染病人的护理课时目标了解化脓性骨髓炎的感染途径了解急性血源性骨髓炎的病因、病理了解慢性骨髓炎的病因、病理熟悉急性血源性骨髓炎的临床表现和诊断熟悉慢性骨髓炎的临床表现和诊断掌握化脓性骨髓炎的护理化脓性骨髓炎概念是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。感染途径血源性骨髓炎：身体其他部位化脓性病灶，细菌经血液循环播散至骨骼，最多见。创伤后骨髓炎：由开放性骨折并发感染或骨折手术后引起的骨髓感染。外来性骨髓炎：邻近软组织感染病灶直接蔓延至骨骼。化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎发病原因其他部位的原发病灶疖、痈、扁桃体炎等。常见致病菌金葡菌、乙型溶血性链球菌等。人群生活条件和卫生状况差的农村地区较多。年龄儿童部位长骨干骺端急性血源性骨髓炎病理：早期以骨质破坏和骨坏死为主，晚期以新生骨形成为主。脓肿扩散途径→骨膜下间隙→软组织筋膜间隙→穿破皮肤→骨髓腔→关节急性血源性骨髓炎临床表现—症状全身中毒症状，体温可达39℃以上，重者可发生感染性休克。患肢持续进行性加重疼痛临床表现—体征早期干骺处局限性深压痛，患肢主被动活动受限。骨膜下脓肿，局部红↑肿↑热↑痛↑深部脓肿，疼痛↓红↑肿↑热↑压痛↑脓肿穿破皮肤，形成窦道，体温下降。骨干被破坏后易导致病理性骨折。急性血源性骨髓炎辅助检查1实验室检查：白细胞计数↑血沉↑血培养可为阳性。2影像学检查X线检查：早期无特殊变化，2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏。CT检查可较早发现骨膜下脓肿。3局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。急性血源性骨髓炎处理原则—非手术治疗抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失后3周左右。全身支持治疗：降温、补充蛋白质、维生素、输血。局部制动：减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤急性血源性骨髓炎处理原则—手术治疗方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流。慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎在急性期未能彻底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，即为慢性血源性骨髓炎。急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作。低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎病因12病理死骨死腔窦道新骨包壳形成慢性骨髓炎临床表现病变静止期可无症状。患肢增粗变形、幼年发病者肢体短缩、内外翻畸形。窦道口流脓，周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变。瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道可暂时闭合。急性发作期同急性血源性骨髓炎。慢性骨髓炎临床表现症状在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、局部胀痛。体征1急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛。2畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年发病者有短缩和内外翻畸形。3瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。慢性骨髓炎临床表现慢性骨髓炎辅助检查X线CT可显示脓腔及小片的死骨。慢性骨髓炎处理原则清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。慢性骨髓炎注意：急性发作时不宜行病灶清除处理原则病灶清除术消灭死腔：→碟形手术--死腔不大→带蒂肌瓣填塞--死腔较大→闭式灌洗→抗生素骨水泥链珠填塞慢性骨髓炎化脓性骨髓炎护理体温过高与炎症有关躯体移动障碍与患肢疼痛及制动有关皮肤完整性受损与炎症、溃疡、窦道有关焦虑与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关知识缺乏：缺乏本病的治疗和康复知识护理诊断化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎—护理措施1一般护理卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防止发生病理性骨折，减轻疼痛。营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血。化脓性骨髓炎—护理措施2维持正常体温高热期间卧床休息高热时采取有效的降温措施，一般采用物理降温、药物降温。使用抗生素控制感染。加强病情观察。化脓性骨髓炎3用药护理：遵医嘱及时使用抗生素。抗生素现配现用。合理安排用药次序。注意浓度和滴入的速度。注意有无药物过敏及毒副作用。化脓性骨髓炎4疼痛的护理限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引固定肢体于功能位。搬动肢体时动作要轻柔。转移病人注意力。药物镇痛。妥善处理局部创口，污染及时更换。化脓性骨髓炎5引流管护理保持引流通畅。观察引流液的量、颜色、性质。滴入速度先快后慢，间断快速冲洗。严格无菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。当体温正常、引流液连续3次培养为阴性可拔管，先拔出滴入管。化脓性骨髓炎6加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合。化脓性骨髓炎健康教育1骨髓炎易于复发，病情变化时，及时诊治。2加强功能锻炼，避免患肢畸形、功能障碍。3加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发。4指导患者使用助行器，防止病理性骨折。骨与关节结核护理学院外科护理学教研室党红胜骨与关节结核1了解骨与关节结核的病因、病理2熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则3掌握骨与关节结核的护理概述骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。椎体结核约占99％腰＞胸＞胸腰＞颈、骶尾椎骨与关节结核原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。病因机体抵抗力下降如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素。骨与关节结核髋、膝关节结核—病理单纯性滑膜结核单纯性骨结核发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不受影响。全关节结核结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。病理演变过程示意图脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。脊柱结核病理椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：椎旁脓肿流注脓肿骨与关节结核结核杆菌对骨质的破坏全身症状发病缓慢，一般不明显，病变活动期表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血症状，多见于儿童慢性中毒症状食欲减退乏力消瘦贫血低热盗汗骨与关节结核骨与关节结核—局部症状脊柱TB髋关节TB膝关节TB疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。儿童可有“夜啼”。肩关节TB•早期有酸胀感，以肩关节前侧为主，可放射到肘部及前臂。•多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重。•早期即有髋部疼痛，儿童可以指认同侧膝部疼痛。•单纯的滑膜疼痛不明显，单纯骨结核和全关节结核疼痛明显。骨与关节结核—体征寒性脓肿窦道与瘘管压痛、局部肿胀、关节积液24531截瘫病理性骨折或病理性脱位脊柱结核脊柱结核拾物试验阳性:腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。髋关节结核四字试验阳性患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。托马斯征阳性患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。膝关节结核浮髌试验骨与关节结核病变静止后的后遗症关节功能障碍关节畸形肢体长度不等关节腔的纤维性粘连、强直所造成。屈曲挛缩畸形脊柱后凸畸形儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。骨与关节结核—辅助检查1实验室检查红细胞比容：↓白细胞计数：有混合感染时↑红细胞沉降率：结核活动期明显↑寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%骨与关节结核—辅助检查2影像学检查X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。CT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无腰大肌脓肿。MRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。3超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。4关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。骨与关节结核一、非手术治疗—全身治疗支持治疗抗结核治疗控制细菌感染1注意休息，必要时绝对卧床休息。2加强营养。3贫血者纠正贫血。1异烟肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5对氨基水杨酸钠6链霉素混合感染者，可给予抗生素治疗。骨与关节结核全身情况良好，体温正常。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。X线示脓肿消失，钙化；无死骨。连续查3次血沉，结果均正常。起床活动已1年，仍能维持以上指标。抗结核药物的停药标准服药时间：连续服用满2年骨与关节结核寒性脓肿避免反复抽脓和注入抗结核药物2局部注射抗结核药物。适用于单纯性滑膜结核的患者优点：药量小、局部浓度高、全身反应小。一、非手术治疗—局部治疗1局部制动石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月牵引：皮牵引、骨牵引骨与关节感染手术治疗切开排脓适用于寒性脓肿有混合感染者、体温高、中毒症状明显者病灶清除术关节融合术用于关节不稳定者截骨术用以矫正畸形关节成形术用以改善关节功能1骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。2窦道流脓经久不愈。3单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。4单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。5脊柱结核有脊髓受压表现者。1合并其他脏器结核性病变且处于活动期。2有混合型感染，体温高，中毒症状明显者。3病人合并有其他重症疾病难以耐受手术者。手术指征禁忌症病灶清除术骨与关节结核—护理诊断1营养失调：低于机体需要量与食欲不振和结核有关低效性呼吸型态与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关躯体移动障碍与结核、石膏固定、手术或截瘫有关疼痛与骨与关节结核和手术有关2345潜在的并发症：抗结核药物不良反应骨与关节结核—护理目标1病人营养状况改善，体重维持在正常范围内。病人呼吸功能正常。病人病变部位的功能逐渐恢复缓解病人的疼痛。2345病人未发生药物不良反应，发生后能得到及时的发现和处理骨与关节结核—护理一、缓解疼痛：1卧床休息2局部制动3药物止痛4抗结核药物治疗二、改善营养状况:1给予高蛋白高热量高维生素饮食2肠内外营养支持3必要时输血。骨与关节结核—护理三、维持有效的气体交换1加强病情观察：胸椎的病人重点观察术后有无出现呼吸困难和缺氧。2吸氧。3呼吸道护理。保持呼吸道通畅。做好气管插管或气管切开的护理。做好胸腔闭式引流的护理。骨与关节结核—护理四、康复护理1卧硬板床休息，脊柱结核患者轴线翻身。2局部制动：根据病变部位选择合适的石膏型固定。或利用牵引的方法。3功能锻炼：视病人的能力而定循序渐进，持之以恒。骨与关节结核—护理五、抗结核药物治疗的护理全程规则，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺成人剂量300mg/qd450mg/qd750mg/qd1g0.5g/tid常规颗数3颗3颗3颗1支2颗副作用偶有视神经损坏，肝功能损坏肝功能损坏视神经炎听力损坏唇舌麻木尿酸血症肝功能损坏骨与关节结核—护理1改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力。2术前应用抗结核药2-4周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。术前护理骨与关节结核—护理1脊柱结核术后脊柱不稳定，避免继发损伤及植骨块脱落。2关节结核术后的病人加强牵引及石膏后的护理。术后护理骨与关节结核—护理评价1病人营养状况是否恢复正常，并维持正常的体重。病人是否按预期目标逐渐康复。病人有无抗结核药物的中毒症状。病人是否维持正常呼吸。234骨与关节结核健康教育椎体手术者指导活动及下床时间，避免植骨块移位。注意用药监护，并定期复诊。指导病人和家属出院后的功能锻炼的方法。