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2020/4/31国家基本药物临床应用指南---神经系统用药华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科薛峥2020/4/32神经系统临床常用药物分类①抗帕金森病药②抗重症肌无力药③抗癫痫药④脑血管病用药及降颅压药⑤镇静催眠药⑥其他药物2020/4/33抗帕金森病药2020/4/34金刚烷胺药理学金刚烷胺具有抗帕金森病作用和抗病毒作用。作用机制促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用本药口服吸收快而安全，2~4h血药浓度达峰值，每日服药者在2～3d内可达稳态浓度。可通过胎盘及血脑屏障适应证用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾病，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也可用于防治甲型流感病毒所引起的呼吸道感染禁忌证对本品过敏者、妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用2020/4/35不良反应眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛，罕见惊厥。少见白细胞减少、中性粒细胞减少注意事项☞有癫痫史、精神错乱、幻觉、充血性心力衰竭、肾功能不全、外周血管性水肿或直立性低血压的患者应在严密监护下使用☞治疗帕金森病时不应突然停药。☞每日最后一次服药时间应在下午4时前，以避免失眠☞老年人慎用用法和用量口服成人：①帕金森病、帕金森综合征，一次100mg，1～2次/d，一日最大剂量为400mg。②抗病毒，一次200mg，1次/d；或一次100mg，每12h1次2020/4/36苯海索Benzhexol药理学本药可选择性地阻断中枢神经系统纹状体的胆碱能神经通路，而对外周神经作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状适应证帕金森病、帕金森综合征.也可用于药物引起的锥体外系疾病禁忌证青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者2020/4/37用法和用量口服（1）帕金森病、帕金森综合征：开始1～2mg/d，以后每3～5日增加2mg，至疗效最好而又不出现副作用为止；一般一日不超过10mg，分3～4次服用，极量20mg/d（2）药物诱发的锥体外系疾病：第一日2～4mg，分2～3次服；以后视需要及耐受情况逐渐增加至5～10mg2020/4/38抗重症肌无力药2020/4/39新斯的明Neostigmine药理学新斯的明可抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用，并能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体(N2受体)。主要表现为外周作用。作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱，对胃肠道和骨骼肌的作用较强，能促进肠平滑肌和胃收缩适应证①手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用；②重症肌无力；③手术后功能性肠胀气及尿潴留等。禁忌证☞过敏体质者2020/4/310☞癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者☞心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高的患者注意事项过量时可给予阿托品对抗、甲状腺功能亢进症和帕金森病等慎用药物相互作用患者应避免使用的药物有奎宁、奎宁丁、青霉胺、普萘洛尔、四环素及庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素，因这类药物可使其肌无力症状加重用法和用量皮下注射或肌内注射，一次0.25mg～1mg，1～3次/d。极量：一次1mg，5mg/d2020/4/311抗癫痫药2020/4/312抗癫痫药癫痫治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个的：◐控制发作或最大限度地减少发作次数◐长期治疗无明显不良反应◐使患者保持或恢复其原有的生理、心里和社会功能状态药物治疗1.药物治疗的一般原则（1）确定是否用药（≥2次/半年）（2）正确选择药物（首次选对，终身获益）（3）药物的用法(药代、剂效、血药浓度)（4）严密观察不良反应（特异性、剂量相关、慢性及致畸性）（5）尽可能单药治疗2020/4/313（6）合理的联合治疗（7）增减药物、停药及换药原则：增减药物增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态2020/4/314换药原则如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5～7天的过渡期停药原则应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药2020/4/315常用抗癫痫药卡马西平(CBZ)药理学本品具抗惊厥、抗癫痫、抗神经性疼痛、抗躁狂-抑郁症、改善某些精神疾病的症状、抗中枢性尿崩症等作用。卡马西平阻滞电压及效应依赖性钠通道。使膜电位稳定性增加，减少神经元的高频、持续性发放。并可减少突触传递。卡马西平可诱导其自身代谢，所以用药数周至数月后应增加剂量2020/4/316适应证◐癫痫，是部分性发作的首选药，对复杂部分性发作、简单部分性发作和继发性全身发作均有效。但可加重失神和肌阵挛发作◐三叉神经痛和舌咽神经痛发作，对脊髓痨和多发性硬化、糖尿病性周围性神经痛、患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛◐预防或治疗躁狂-抑郁症；对锂、抗精神病药、抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症，可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用◐中枢性部分性尿崩症，可单用或合用氯磺丙脲、氯贝丁酯。神经内分泌性的多尿和烦渴◐酒精癖的戒断综合征2020/4/317不良反应☞头晕、共济失调、嗜睡和疲劳☞因刺激抗利尿激素分泌而引起的水潴留和低钠血症（或水中毒），发生率约10%～15%☞Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、搔痒；红斑狼疮样综合征2020/4/318注意事项☞用药期间注意检查：全血细胞检查，尿常规，肝功能，眼科检查；卡马西平血药浓度测定☞糖尿病患者可能引起尿糖增加，应注意☞癫痫患者不能突然撤药☞已用其他抗癫痫药的患者，本品用量应逐渐递增，治疗4周后可能需要增加剂量，避免自身诱导所致血药浓度下降☞下列情况应停药：肝中毒或骨髓抑制症状出现，心血管系统不良反应或皮疹出现2020/4/319药物相互作用◆与乙酰氨基酚合用，肝脏中毒的危险增加◆与碳酸酐酶抑制药合用，骨质疏松的危险增加◆卡马西平（与三环类抗抑郁药结构相似）与单胺氧化酶（MAO）抑制药合用，可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少要间隔14天。当卡马西平用作抗惊厥药时，单胺氧化酶抑制药可以改变癫痫发作的类型。若临床情况允许可停服单胺氧化酶抑制药更长◆苯巴比妥和苯妥英钠加速卡马西平的代谢，可将卡马西平的半衰期降至9~10h2020/4/320用法和用量（1）成人：①抗惊厥，初始剂量每次100~200mg，1~2次/d，逐渐增加剂量直至最佳疗效。分次服用；维持量根据调整至最低有效量，注意个体化，最高量每日不超过1.2g②镇痛，开始一次0.1g，2次/d；第二日后每隔一日增加0.1~0.2g，直到疼痛缓解，维持量0.4~0.8g/d，分次服用；最高量每日不超过1.2g。③尿崩症，单用时0.3~0.6g/d，如与其他抗利尿药合用，0.2~0.4g/d，分3次服用④抗躁狂或抗精神病，开始0.2~0.4g/d，每周逐渐增加至最大量1.6g，分3~4次服用2020/4/321丙戊酸钠（VPA）药理学丙戊酸钠为广谱抗癫痫药。能增加γ-氨基丁酸（GABA）的合成和减少GABA的降解，升高抑制性神经递质GABA的浓度，降低神经元的兴奋性而抑制发作。适应证主要用于简单或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者、卟啉病禁用不良反应对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。体重增加、多囊卵巢、月经不规则、致畸作用2020/4/322注意事项（1）用药期间避免饮酒，饮酒可加重其镇静作用。（2）停药应逐渐减量以防再次发作；取代其他抗惊厥药物时，本品应逐渐增加用量，而被取代药应逐渐减少用量（3）用药前和用药期间应定期作全血细胞（包括血小板）计数、肝肾功能检查（4）血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病、妊娠期及哺乳期妇女慎用（5）儿童用药：本品可蓄积在发育的骨骼内，应注意2020/4/323用法和用量口服（1）成人:常用量按体重15mg/kg/d或600~1200mg/d，分2~3次服。开始时按5~10mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或不超过1.8~2.4g/d（2）儿童：按体重计与成人相同，也可按体重20~30mg/kg/d，分2~3次服用或15mg/kg/d，按需每隔一周增加5~10mg/kg，至有效或不能耐受为止2020/4/324苯妥英钠（PHT）药理学苯妥英钠主要具有抗癫痫作用和抗心律失常作用。增加细胞钠离子外流，减少钠离子内流，而使神经细胞膜稳定，提高兴奋域，减少病灶高频放电的扩散。适应证（1）适用于治疗全身强直-阵挛性发作、复杂部分性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、简单部分性发作（局限性发作）和癫痫持续状态。（2）用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解，发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍。2020/4/325（3）适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常，对其他各种原因引起的心律失常疗效较差禁忌证对乙内酰尿类药有过敏史或患阿斯综合征、Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞，窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者2020/4/326用法和用量抗癫痫：口服①成人：开始100mg/d，分2次口服；1~3周内增加至250~300mg，分三次口服。极量一次300mg，500mg/d。如发作频繁，可按体重12~15mg/kg/d，分2~3次服用，每6h一次，第23日开始给予一次100mg（或按体重1.5~2mg/kg），每日3次，直到调整至恰当剂量为止②儿童：开始按体重每日5mg/kg，分2~3次服用；可按需调整，以每日不超过250mg为度。每日维持量按体重4~8mg/kg，或按体表面积250mg/m2，分2~3次服用，如有条件可进行血药浓度监测2020/4/327苯巴比妥（PB）药理学苯巴比妥可抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，增加皮质的电刺激阈值，从而提高了癫痫发作的阈值；并抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。而产生抗癫痫作用，其作用机制在于增强中枢抑制性递质γ-氨基丁酸的受体的活性，也有调节钠、钾及钙通道作用的参与。适应证（1）常作为小儿癫痫的首选药，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作。（2）治疗惊厥，热性惊厥及其他原因引起的惊厥。（3）镇静、催眠。2020/4/328用法和用量（1）口服给药：①镇静：成人，一次15~30mg，2~3次/d。儿童，每次按体重2mg/kg，或按体表面积60mg/m2，2~3次/d②催眠：成人30~100mg，晚上一次顿服③抗癫痫：口服，成人，一次30mg，3次/d；或90mg睡前顿服。极量0.25g/次，0.5g/d。儿童，按体重3~5mg/kg/d或按体表面积125mg/m2，分3次服或睡前顿服（2）肌内注射：癫痫持续状态或抗惊厥，肌内注射或缓慢静脉注射①成人，肌内注射0.1g，可每6h一次，24h内不超过0.5g②儿童，肌内注射，按体重一次3~5mg/kg2020/4/329拉莫三嗪（LTG）对部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut综合征、失神发作和肌阵挛发作有效。经肝脏代谢，半衰期14~50h，合用丙戊酸可延长70~100h。成人起始剂量25mg/d，之后缓慢加量，维持剂量100~300mg/d；儿童起始剂量2mg/(kg•d)，维持剂量5~15mg/(kg•d)；与丙戊酸合用剂量减半