病毒性肝炎

病毒性肝炎VIRALHEPATITIS广州医学院从化学院内科教研室符勤怀一概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。•多种肝炎病毒•多种传播途径•发病机制复杂•病理改变多样•临床类型繁多•疾病转归不一病毒性肝炎二病原学㈠主要的肝炎病毒和其他类型病毒主要的肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV);乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV);丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV)其他类型的肝炎病毒庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)TT病毒/输血传播病毒(TTV)法国肝炎病毒(HFV)?病毒性肝炎(病原学）病毒性肝炎(病原学）甲型肝炎病毒(HAV)病毒结构：球形颗粒，无包膜，核壳为32壳粒组成的多面体，立体对称。为单链RNA病毒。抵抗力：强：25℃30天(干粪)；贝类动物、水、泥土中存活数月，耐热：56℃30分、煮沸1分钟灭活耐酸：pH3.0病毒性质稳定对化学消毒剂和紫外线照射敏感：易感动物：狨猴、黑猩猩细胞培养：灵长类上皮和纤维母细胞（不引起细胞病变）病毒性肝炎(病原学）P1P2P35’NC3’NCCodingregion;Openreadingframe(ORF)VP4VP2VP3VP12A2B2C3A3B3C3D多聚蛋白功能蛋白TranslationCleavageStructureproteinsNonstructureproteins甲型肝炎病毒(HAV)•基因结构•基因变异◊变异小，各病毒株之间同源性80%，◊HAV有7个基因型;人类HAV有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ基因型•血清型：只有一个抗原抗体系统乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)病毒学分类:属嗜肝DNA病毒科病毒结构和大小:包膜（HBsAg;大,中,小)Dane颗粒D=42nmHBcAg核心DNAPHBV-DNA病毒性肝炎(病原学）Dane颗粒SmallsphericalparticleFilamentousparticlesOrtubularstructures乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)病毒的基因组HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Openreadingframe;ORF)S前S1,前S2,S区基因(PreS1,Pre-S2,PHSA-R,HBsAg)C前C,CORFs(HBcAg,HBeAg)PDNAp(DNAp)XX基因(HBxAg)病毒性肝炎(病原学）乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)HBV的抵抗力强,能耐受60℃,4h;煮沸10min;一般浓度的消毒剂血清中30℃∽32℃,保存6个月;-20℃可保存15年60℃,10h;高压蒸气消毒病毒性肝炎(病原学）易感动物•黑猩猩•无满意的细胞培养体系乙型肝炎病毒（HBV的抗原、抗体系统）1.HBsAg与HBsAb感染HBV后可出现HBsAg，急性感染可存在6个月，慢性乙肝或携带者可持续存在多年。HBsAb为一种保护性抗体，疾病恢复期开始出现，10年之内会自然转阴。乙型肝炎病毒（HBV的抗原、抗体系统）2.HBcAg和HBcAbHBcAg是HBV复制的标志。存在受感染的肝细胞内，血液检测不到HBcAg。HBcAb分为IgM型和IgG型IgM型出现早，持续时间短，乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期。IgG型出现迟，持续时间长，为感染过HBV标志之一。乙型肝炎病毒（HBV的抗原、抗体系统）3.HBeAg与HBeAbHBeAg稍后于或同时于HBsAg在血中出现，与HBV-DNA、DNAP密切相关，是HBV活动性复制和传染性强的标志。HBeAb在HBeAg消失过程中出现，表示HBV复制减少和传染性降低乙型肝炎病毒（HBV的抗原、抗体系统）4.HBV-DNA、DNAP两者均位于HBV的核心部分。HBV-DNA与HBeAg同时出现在血液中，是HBV感染最特异和直接的指标。HBVDNAP具有逆转录酶活性，也是直接反映HBV复制能力的标志。乙型肝炎病毒（HBV的抗原、抗体系统）5.HBV的变异S区变异可出现HBsAg与HBsAb共存或HBsAg、HBsAb均阴性的慢性乙肝。前C区变异可使HBeAg阴性X区变异可使HBV标志物均阴性。丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus;HCV)1.球状，直径约30到60个nm，有包膜，单股正链的RNA病毒。基因组长度约9.4kb.易变异2.清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。3.抵抗力较强，100oC，5分钟；60oC，10小时;10%氯仿，1‰甲醛熏蒸可灭活病毒;高压蒸气和紫外线可使其灭活。4.黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统病毒性肝炎(病原学）HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35～37nm的病毒颗粒。HDV基因组为单股环状RNA必须依赖HBV，与HBsAg共存才能复制。感染者可检测出HDVRNA、HDVAg、抗-HDV-IgM和抗-HDV-IgG黑猩猩和感染嗜肝DNA病毒的美洲旱獭、鸭为易感动物。丁型肝炎病毒(HepatitisDvirus;HDV)病毒性肝炎(病原学）无包膜、球形颗粒，直径为32～34nm.HEV基因组为单股正链RNA，基因组全长7.5kbHEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁经肠道排出HDV对氯仿、高温敏感单独HGV感染者约占30～40%，多以重叠感染为主。戊型肝炎病毒(HepatitisEvirus;HEV)三流行病学(Epidemiologyofviralhepatitis)(一)经粪-口途径传播的为HAV、HEV传染源：隐性感染者（亚临床感染者）急性期患者（临床感染者）传播途径：以粪-口传播途径为主，水源污染和水生贝类(毛蚶)受染可致爆发流行。易感人群：人群普遍易感感染HAV后可获得永久免疫病毒性肝炎(流行病学）⑴甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见,全年可见散发病例.易感和高发病率人群:以6个月～学龄期（10岁）儿童多见。⑵戊型肝炎：全国各地均有散发病例。部分地区因水污染,雨季,洪水后流行;儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;免疫力不持久流行特点：(二)非粪-口途径传播的HBV、HCV、HDV1.传染源：急、慢性HBV、HCV、HDV患者(含肝炎肝硬化患者)，和病毒携带者。血中HBeAg、HBV-DNA阳性和DNAP增高时传染性强。HBV携带者和慢性乙肝患者为乙型肝炎的主要传染源。(二)非粪-口途径传播的HBV、HCV、HDV2.传播途径：垂直传播：母婴传播包括胎盘、分娩、哺乳等水平传播：经血液传播为主。如输血、血制品、或使用被污染的注射器材日常生活密切接触也是重要的传播途径(二)非粪-口途径传播的HBV、HCV、HDV3.易感人群：人群普遍易感，HBsAb阴性者。高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者家属、输血者、性乱者、医务人员等。HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。成年人除少数易感外，多数人经隐性感染而获得免疫力。病毒性肝炎(发病机制)四病毒性肝炎发病机制(Pathogenesisofviralhepatitis)HAV对肝细胞有直接损害作用并产生免疫反应对肝细胞造成损伤。HBV侵入人体后，通过血流到肝，并主要在肝细胞内复制繁殖，且对肝细胞造成一定损害。乙型肝炎的组织损伤主要不是HBV的直接损害。而与一系列免疫反应造成的免疫损伤有关。四病毒性肝炎发病机制(Pathogenesisofviralhepatitis)机体免疫机能低下，HBV难清除，致慢性肝炎，无症状携带者。机体免疫机能正常，肝细胞发生免疫损伤致急性肝炎。自身免疫反应过强，易发生慢性肝炎自身免疫反应亢进，产生大量细胞因子，致大片肝细胞坏死，发生急性重型肝炎。病毒性肝炎(发病机制)四病毒性肝炎发病机制(Pathogenesisofviralhepatitis)乙肝组织损伤机制病毒变异HBV免疫机能正常者病毒数量少毒力弱病毒数量多毒力强肝细胞损害轻，发生无黄疸型肝炎。肝细胞损害较重，发生黄疸型肝炎。HBV清除，痊愈。慢性乙肝免疫机能低下免疫耐受HBV难以清除无症状携带者病毒性肝炎(发病机制)五病毒性肝炎病理解剖(Pathologyofviralhepatitis)病毒性肝炎以肝损害为主，肾、胰、脑、关节、皮肤及心血管系统亦有一定损害。肝病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。病毒性肝炎(发病机制)五病毒性肝炎病理解剖(Pathologyofviralhepatitis)急性肝炎：肝肿大，肝细胞呈气球样变和嗜酸性变性，肝细胞灶性坏死与再生，汇管区炎症细胞浸润及肝血窦内皮细胞增生等。急性重型肝炎：肝缩小、大量肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷。亚急性重型肝炎：在急性重肝病变基础上，可见肝细胞再生和汇管区或小叶内结缔组织增生。病毒性肝炎(发病机制)五病毒性肝炎病理解剖(Pathologyofviralhepatitis)慢性肝炎为肝细胞变性和点、灶性坏死。汇管区炎症细胞浸润。肝小叶及汇管区内纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。可再发展成假小叶，即肝硬化。淤胆型肝炎除有急性肝炎外，可有肝细胞内胆色素滞留、毛细胆管内胆栓形成及汇管区水肿和小胆管扩张等。六病理生理1.黄疸：隐形黄疸(17.1～34.2μmol/L)、显性黄疸2.肝性脑病3.出血：凝血因子及血小板↓、门脉高压4.内分泌功能紊乱5.腹水6.肝肾综合征及肝肺综合征病毒性肝炎(临床表现）七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)㈠潜伏期HAV：30d(15-45d)HBV：60～90d(30-180d)HCV：40d(15-180d)HDV与HBV同时感染时约28～140dHEV：40d(10-75d)病毒性肝炎(临床表现）七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)(二)临床类型1.急性肝炎：①急性黄疸型②急性无黄疸型2.慢性肝炎：①轻度②中度③重度3.重型肝炎：①急性重型②亚急性重型③慢性重型4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬化病毒性肝炎(临床表现）七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)(三)临床经过1.急性肝炎：(1)急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，约90%以上，临床症状较轻。症状：有乏力、纳差、恶心呕吐、厌油、腹胀、腹泻、肝区痛等。少数可有发热等。体征：肝大，质软，有轻压痛和叩痛。肝功能：轻、中度异常，总胆红素小于34umol/L病程：2～3个月病毒性肝炎(临床表现）七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)急性黄疸型肝炎分为黄疸前期、黄疸期、恢复期三个阶段，病程2～4个月1.黄疸前期(5-7d):畏寒、发热、乏力。消化道症状(厌油、纳差、恶心、呕吐、腹胀等)。部分病人表现为腹泻，误为肠炎。发热症状被误为感冒。2.黄疸期(2-6周):症状稍有减轻，巩膜皮肤开始黄染，尿色深黄，呈浓茶样，可出现一过性粪色变浅，及皮肤搔痒。肝区压痛、叩痛，肝大，质软.3.恢复期(1-2个月):症状渐消失，黄疸渐消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常病毒性肝炎(临床表现）七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点•甲、戊型急性肝炎:①起病相对较急,有明显发热等感染症状②急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情较重,特别是妊娠后期和老年人。③不转化为慢性肝炎七病毒性肝炎的临床表现(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)各