肝癌

primarycarcinomaoftheliver原发性肝癌原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver)：指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在恶性肿瘤中居第二位。以中年男性多见，男女比例5：1。病因和发病机制一、病毒性肝炎:是我国的最主要的病因。①HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。②我国以HBV为主，西方以HCV为主。病因和发病机制二、食物与饮水：①长期大量饮酒→酒精性肝病→肝纤维化或肝硬化→肝癌②慢性肝炎合并长期饮酒，加速发生③黄曲霉毒素污染的食物、含亚硝胺食物、缺乏微量元素、藻类毒素污染的水源等病因和发病机制三、毒物与寄生虫:毒物：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药寄生虫：血吸虫、华支睾吸虫感染四、遗传因素：肝癌的家庭聚焦现象不同种族肝癌发病率不同病因和发病机制机制：①各种病因使肝细胞在损伤后的再生过程中，发生生物学特征变化、基因突变等②致癌因素促使癌基因表达及抑癌基因受抑③慢性炎症及纤维化过程中，血管增殖活跃为其发生发展创造条件一、大体形态分型二、组织病理分类病理块状型最多见。单个/多个/融合；直径5－10cm，10cm为巨块型；此型肿瘤中心易发生液化、坏死、出血，甚至破裂。结节型较多见。大小、数目不等。直径5cm，与周围分界欠清，常伴肝硬化小肝癌：单个癌结节3cm，或相邻两个癌结节直径之和3cm弥漫型少见；癌结节小，弥漫分布，不易与肝硬化区别；患者常因肝功能衰竭死亡。二、据组织学类型分类1、肝细胞肝癌：最多见，约90%。癌细胞由肝细胞发展而来。此型的肝动脉供血超过90%。2、胆管细胞型：较少见。癌细胞由胆管上皮细胞发展而来。3、混合性：最少见。病理肝内转移：最早出现，多为血行转移。肝外转移：1、血行转移最常见的是肺转移。癌栓经肝V→下腔V→右心→肺A→肺内转移灶其他部位：脑、肾上腺、肾、骨等。2、淋巴转移转移到肝门淋巴结的最多。其他部位：胰、脾、主A旁、锁骨上淋巴结。3、种植转移少见。可有腹膜、腹腔、横膈、盆腔种植。转移途径起病隐匿，早期症状不明显。中晚期主要表现：1.肝区疼痛多为持续性胀痛或钝痛。突然剧痛需考虑癌结节破裂。2.肝大进行性长大，质地坚硬，表面凹凸不平，边缘钝，有压痛。临床表现3、黄疸多发生在晚期。肝细胞性黄疸：少见阻塞性黄疸：多见4、肝硬化征象合并肝硬化时可有其一系列临床表现，如腹水、脾大等。临床表现5、恶性肿瘤的全身表现如纳差、乏力、消瘦、发热等。6、转移灶症状：肺、骨、颅内、胸腔等7、伴癌综合征：指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种影响而引起的内分泌或代谢异常的一组症候群。常见：自发性低血糖症、红细胞增多症罕见：高钙血症、高脂血症、类癌综合征临床表现1.肝性脑病常为肝癌终末期出现，1/3病人因此死亡。2.上消化道出血合并肝硬化或门静脉癌栓而致门脉高压出血，也可胃粘膜糜烂、凝血功能障碍致出血3、肝癌结节破裂出血10%发生率。4、继发感染机体抵抗力下降。并发症病理诊断本是肿瘤诊断的“金标准”，但肝癌除切除标本检查外，取材不便，尤其早期肝癌取材不易，故多赖其他实验室检查诊断。实验室检查肝癌标记物检测1、甲胎蛋白（AFP）应用于：原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果，及预测复发。诊断标准：①400μg/l，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等。②由低浓度逐渐升高，并持续不降，或200μg/l，持续8周以上，结合影像及肝功能变化综合分析，或动态观察。2、其他肝癌标志物如：岩藻糖苷酶、γ-谷胺酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原（AP）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、碱性磷酸酶同工酶等价值：有助于AFP阴性肝癌的诊断与鉴别诊断。近年发展很快。对肝癌的诊断而言，影像学检查兼有定位与定性两方面的功能，并为肝癌的局部治疗，包括手术治疗，提供了前提。影像学检查一、超声检查：是肝癌诊断中最常用的影像学检查方法，也是目前普查和初筛的首选方法。特点：1、方便、价廉、无创2、可显示直径为1CM以上肿瘤3、可行超声造影，判断病变良恶性，并引导肝穿刺结节型肝癌巨块型肝癌二、增强CT/MRI:1cm左右肝癌检出率可80%，是诊断及制定治疗策略的重要手段。MRI无放射性，能在短期内重复进行；CT平扫为低密度占位，可见中央坏死；增强时呈“快进快出”特点。CT平扫图：边界不规则，中心坏死CT平扫图：巨块型肝癌，中心坏死CT增强扫描：巨块型肝癌，中心坏死三、选择性肝动脉造影：1、有创性检查。2、是肝癌诊断的重要补充手段。3、能明显提高小肝癌的诊断率，对直径1－2cm的小肝癌，准确率90%。有创性检查。目前在US和CT的引导下细针穿刺，行组织学检查，是确诊肝癌的最可靠方法。危险性：出血、肝癌破裂、针道转移肝穿刺活体组织检查诊断标准：1、具两种典型影像学表现（US、增强CT、MRI、选择性肝动脉造影），2、一项典型影像学表现，病灶2cm，AFP400μg/l3、肝脏活检阳性。诊断肝癌诊断的精髓在于早期诊断，即争取对肝癌的早诊早治，以提高人群健康水平，降低医疗费用。慢性肝炎、肝硬化，35岁以上的HBV、HCV感染者为高危人群，每6－12个月作一次AFP与B超检查，可以有效地发现早期肝癌。诊断1、继发性肝癌：有原发癌表现，AFP阴性，影像学---多个大小相仿的占位病变。2、肝硬化结节：无“快进快出”表现，AFP400μg/L。3、活动性病毒性肝炎：AFP与ALT动态曲线平行或同步升高，且随有效治疗而下降。鉴别诊断4、肝脓肿：发热、肝区痛、压痛明显，WBC增高，超声像支持脓肿，诊断性肝穿刺可确诊。5、肝包虫病：患者的相关生活史。6、其他肝脏肿瘤或病变：如血管瘤、肝腺瘤，当影像学鉴别困难时，可随访影像学，必要时肝活检。鉴别诊断常用治疗方法：手术切除、肝移植、介入、射频消融等。正确选择治疗方法，既可最大程度切除肿瘤或控制肿瘤生长，又能避免过度医疗、缩短生存时间、降低生活质量、以及不必要的医疗资源浪费。治疗治疗决策路径早期肝癌：2个病灶→切除3个病灶：无伴随疾病→肝移植有伴随疾病→PEI/RF中晚期肝癌多个病灶，肝外转移→TAE终末期→对症治疗治疗一、手术切除手术切除复发率高，术后宜加强综合治疗与随访。吲哚氰绿15分钟滞留率(ICG－R15是)反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标，可据此界定合适的肝切除量。当ICG－1520%，手术风险增大。治疗二、局部治疗：1、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）在US或CT引导下，将无水乙醇注入癌块，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。可达治疗性切除的目的。适应症：肿瘤3cm者二、局部治疗2、射频消融术(RF)在US或开腹条件下，将电极插入癌组织，应用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。可达治疗性切除的目的。3、肝动脉栓塞(TAE)：为非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。方法：栓塞肿瘤的滋养血管肝动脉，使其缺血坏死。优点：良好靶向性、创伤小、可重复、患者易接受。三、肝移植适应症：肝癌合并肝硬化者，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。禁忌症：已有血管侵犯及远处转移者。四、药物治疗1、HBV感染者，在手术、局部治疗或肝移植后，需长期服用抗病毒药物。2、肝移植后，需终生使用免疫抑制剂。预后较好者：①肝癌5cm，能早期手术者；②癌肿包膜完整，分化程度高，无癌栓形成；③机体免疫状态良好。预后差者：合并肝硬化；肝外转移；肝癌破裂；消化道出血；ALT显著升高者。预后