急性有机磷农药中毒临床路径

急性有机磷农药中毒临床路径（大坪医院急救部2012）一、急性有机磷农药中毒临床路径标准及住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性有机磷农药中毒（ICD-10:T60.002）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《急诊内科学》（张文武主编，人民卫生出版社，2007年，第2版）1.有机磷农药(如敌敌畏、乐果、敌百虫、内吸磷、对硫磷、甲基对硫磷、倍硫磷、硫特普等)接触史或服用史。2.临床发作特点：①毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。②菸碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌、神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。③中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。3.全血胆碱脂酶活力减低。4．尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断。5.诊断分级：①轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、乏力，血胆碱脂酶活力降至正常值的50%-70%左右。②中度：除上述症状外，尚有瞳孔缩小、肌束颤动、大汗、腹痛或腹泻、胸闷、呼吸不畅、精神恍惚，血胆碱脂酶活力降至正常值的30%-50%左右。③重度：上述症状加重、呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷，血胆碱脂酶活力降至正常值30%以下。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《急诊内科学》（张文武主编，人民卫生出版社，2007年，第2版）1.迅速清除毒物:立即脱离现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发、指甲。口服者可予以清水、2%碳酸氢钠(敌百虫忌用)、1:5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗胃液清亮为止。尽早行血液透析加或不加血液灌流。2.特效解毒药物应用：①胆碱酯酶复能剂：氯解磷定肌注或静注，每日最大剂量不超过10克，反复应用5-7天。②抗胆碱药应用：阿托品快速阿托品化，后改为维持剂量。3.中间综合症治疗：早期、足量应用胆碱酯酶复能剂及时使用呼吸机呼吸支持是抢救中间综合症成功的关键。4．对症治疗：维持监测心肺肾等重要脏器功能，保持气道通畅，防止脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭，预防感染。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:T60.002急性有机磷农药中毒疾病编码。2.除外中暑、急性胃肠炎、脑炎，以及拟除虫菊酯、氨基甲酸酯、杀虫剂等农药中毒。3．中重度急性有机磷农药中毒。4．入院时无呼吸衰竭等重要脏器功能衰竭，且非心肺复苏术后。5.如患有其他基础疾病，住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）胆碱酯酶复能剂应用期（进入路径至5-7天）。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、胆碱酯酶、淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）肝胆胰脾双肾B超；（3）胸部CT。3．监测项目：心电监护（血压、心率、血氧饱和度、呼吸）、神志、瞳孔、体温、皮肤粘膜湿度、尿量。4．辅助呼吸气囊、气管插管、气管切开包、呼吸机待命。（七）病情观察期（停用胆碱酯酶复能剂至出院）。1.检查项目：复查血常规、血胆碱酯酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、淀粉酶；2．监测项目：血压、心率、呼吸、神志、瞳孔、体温、皮肤粘膜湿度、血氧饱和度。3．辅助呼吸气囊、气管插管、气管切开包、呼吸机待命。（八）出院标准。1.临床症状、体征消失，停药2-3天无复发；2.精神、食欲正常；3.全血胆碱酯酶活力达50%-60%以上或血浆胆碱酯酶活力正常而不再下降；4.无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等重要脏器严重的并发症。（十一）退出临床路径及变异处理。1.出现呼吸衰竭等脏器功能衰竭或心跳、呼吸骤停，退出临床路径，必要时转ICU治疗。2.基础疾病复发并需要干预，退出临床路径，请专科会诊或转专科治疗。3.患者主观意愿要求中止住院治疗或退出临床路径。4.自然、社会不可抗力或不可预测因素。二、急性有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件1.轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治疗。2.重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治。（二）安全转诊方法、步骤1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。3.生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、氯解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、氯解磷定治疗。4.生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道给予阿托品、氯解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、氯解磷定治疗。5.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗后，生命体征稳定，神志清楚，无呼吸肌麻痹及呼吸困难者，可考虑回转治疗。治疗方案：1.按上级医院出院医嘱继续给予阿托品治疗，症状消失或胆碱脂酶正常后，逐渐减量至停药。2.合并肺部感染未愈者依上级医院出院医嘱给予抗生素治疗。3.给予营养支持治疗。三、急性有机磷农药中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为急性有机磷农药中毒患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-14天时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史，体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医生查房□明确诊断，决定诊治方案□开辅助检查，化验单□住院医师完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□急性有机磷农药中毒护理常规□一～三级护理常规（根据病情）□氧疗、吸痰（必要时）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□阿托品、氯解磷定、输液治疗□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗临时医嘱：□洗胃（经消化道中毒）□血常规、尿常规、大便常规□胆碱酯酶、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，心电图、胸片长期医嘱：□急性有机磷农药中毒护理常规□一～三级护理常规（根据病情）□氧疗、吸痰（必要时）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□阿托品□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗□输液□根据病情调整药物临时医嘱：□对症治疗□复查血常规、胆碱酯酶□异常指标复查主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□洗胃□静脉取血，用药指导□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.转诊记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第3-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院记录□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□基本同前□根据病情调整临时医嘱：□根据需要，复查胆碱酯酶出院医嘱：□门诊随访主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.转诊记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名