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新生儿特殊检查及转运交接记录单床号：姓名：出生日期：性别：年龄：住院号：一、患儿评估评估时间：年月日时分目前诊断：①生命体征：HR次/min；R次/min；SpO2%；意识：□清醒□嗜睡□昏迷；②管道：□吸氧；□鼻导管；□气管插管；□呼吸机；□静脉输液导管；□心电监护；□鼻胃管；约束：□有□无；隔离防护：□有□无。③用药情况：□药物：□未用完药物:药物名称：剂量：④专科情况：出生时间：年月日时分；出生体重：kg；出生史：第胎，第产；胎龄：周；窒息史:□有□无;APgar评分：医师签名：年月日时分护士签名：年月日时分二、患儿转运风险告知告知时间：年月日时分①本次转运及转往去向已由经治医师与患方商定，转运中可能突发病情加重，发生呼吸心跳骤停，抢救无效死亡；发生病情变化时，医护人员将立即采取抢救措施或转往就近医院抢救；②途中存在交通意外、车辆故障、堵车、路途颠簸及其它不可预测突发事件的发生，造成患者病情加重、治疗延迟引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险；③其他可能发生的情况：患者或代理人对以上告知知情并且要求转运行特殊检查请签名：代理人与患者关系:转运医生签名：年月日时分转运设备配置□氧气□简易呼吸器□便携式呼吸机□心电监护仪□除颤仪□急救箱生命体征分类面色心率呼吸情况SpO2%刺激反应稳定标准红润120～160无呻吟，无三凹征90～95%有危重标准青紫，苍白＜100或＞160呻吟不止，明显三凹征＜90%无三、离开医院时间：年月日时分四、转运途中监测救护记录急救处置□无□有，如下：心肺复苏术：□无□有，如下□CPR分□电除颤次□保暖□生命体征监测□ALS支持□药物处置:转运途中病情监测记录时间面色心率呼吸情况SpO2%刺激反应其它医生签名离开医院时分返回医院时分备注五、交接签字交班护士：年月日时分我已将上述病情及医疗处置向护士交班。接班护士签名：年月日时分接收医院：接收医师签名：年月日时分获取批准：院长：____________日期：____________