支气管哮喘用药指南

272©2013MIMSRespirologyGuide诊疗方案支气管哮喘支气管哮喘20支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是气道炎症细胞、结构细胞等多种细胞和细胞产物参与的气道慢性炎症性疾病，可导致气道高反应性，常出现广泛多变的可逆性气流受限。是否病情控制后急性发作期或病情严重病情处于控制或部分控制阶段1初诊患者主要因反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等提示支气管哮喘的症状前来就诊。5住院治疗A一般处理氧疗或辅助机械通气：适用于部分患者纠正酸中毒和电解质紊乱、适当补液B药物治疗对症治疗：例如吸入速效β2-受体激动剂和抗胆碱药物口服或静脉给予糖皮质激素其他可考虑应用的药物：静脉给予茶碱类药物或β2-受体激动剂（临床很少应用）4门诊治疗A一般处理患者教育、避免诱发因素。B药物治疗给予分期、分级阶梯治疗。糖皮质激素吸入剂（ICS）：基础用药，应规律使用，根据病情严重程度选用低剂量、中等剂量或高剂量。β2-受体激动剂：-按需间歇使用速效制剂；-中、重度患者规律使用长效制剂（LABA）。抗胆碱药物：用于不能耐受β2受体激动剂的患者，或与其合用。-按需间歇使用速效制剂。白三烯调节剂：与上述药物联合应用。茶碱类：作为备选药物，中重度患者口服用药，与上述药物联合应用。其他药物：可考虑使用色甘酸钠、某些抗组胺药等。其他诊断给予患者相应诊治2诊断是否确诊为支气管哮喘？3哮喘的分期与病情评估是否为急性发作期？是否需住院治疗？6评估疗效监测临床表现和肺功能指标，病情是否改善？参见下页内容©MIMS273©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南支气管哮喘诊疗方案支气管哮喘207升级治疗如低或中剂量ICS不能有效控制哮喘，首选方案是在此基础上加用支气管扩张剂或另一种控制药物。其他患者：高剂量ICS+LABA，或另外≥1种控制药物。6哮喘控制水平的评估与分级临床特点（在过去4周中）完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周出现以下1-2项）未控制日间症状无（或≤2次/周）2次/周在过去4周中，任何1周出现≥3项部分控制的特征活动受限程度无有夜间症状/憋醒无有需要缓解药物次数无（或≤2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或预计值或个人最佳值的80%80%预计值或个人最佳值急性发作无≥1次/年任何1周内出现1次部分控制或未控制8随访随访频率和项目：初诊或急性发作2-4周后随访，病情稳定后，每1-3个月随访1次，主要检查：-疗效：评估病情、肺功能检查。-药物反应：副作用、患者依从性、用药技巧等。-诱发因素：控制的情况。停药：若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再反复发作，可考虑停药。7降级治疗逐渐减少用药种类和剂量，采用最小有效剂量。单独吸入中或高剂量ICS方案：将吸入量减半。单独吸入低剂量ICS方案：改为每日1次用药。中或高剂量ICS+长效β2受体激动剂或缓释茶碱方案：将ICS剂量减半，仍继续使用长效β2受体激动剂或缓释茶碱联合治疗。低剂量ICS联合治疗方案：改为每日1次联合用药，或单独吸入糖皮质激素，停用其他药物。达到完全控制并维持≥3个月©MIMS274©2013MIMSRespirologyGuide诊疗方案支气管哮喘支气管哮喘202诊断病史大多数哮喘起病于幼儿时期，同时患有其他过敏性疾病，例如湿疹、变应性鼻炎。接触诱发因素后可诱发或加重症状，常见诱发因素包括：-吸入物：动物毛屑、尘螨、花粉、刺激性气体、香烟烟雾、油烟等；-食物：异体蛋白如鱼、虾、蟹、蛋、牛肉，食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等；-感染：病毒性上呼吸道感染等；-气候改变：寒冷或秋冬气候转变；-药物：如β-受体阻滞剂、阿司匹林等非甾体抗炎药；-其他：剧烈运动，精神因素，月经、妊娠等生理因素。家族史：大多数患者有遗传性哮喘或过敏性疾病的家族史。典型症状喘息：明显的呼气相哮鸣音。-反复出现的喘息、气急、胸闷、呼吸困难，特别是儿童患者。咳嗽：多于夜间出现或加重，夜间憋醒。症状常在夜间和/或清晨发作、加剧，导致患者夜间醒来或早醒，从而影响其睡眠。-多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘急性发作：是指上述症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难。-先兆症状：部分患者发作前可出现流清鼻涕、频繁喷嚏、眼或鼻咽部发痒、胸闷等。体检由于哮喘症状为发作性，非发作期体检可能正常。急性发作期：存在缺氧、肺过度充气、肺部哮鸣音等体征。-两肺以呼气相为主的哮鸣音是诊断支气管哮喘的主要依据。-重症患者出现三凹征、端坐呼吸、呼吸急促、大汗淋漓、心率增快、发绀、意识障碍等严重缺氧的体征。慢性哮喘：有肺充气过度的体征，有或没有哮鸣音。辅助检查主要用于确定病情严重程度、评估是否存在并发症或同时存在的其他疾病。血常规：嗜酸粒细胞可升高，合并感染者的中性粒细胞计数升高。胸部影像学检查：胸部X线和CT显示双肺过度充气，可及早发现合并感染、肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。痰液检查：痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。血液检查：血清特异性IgE测定可用于证实变态反应状态，有助于了解导致哮喘发生和加重的危险因素。动脉血氧饱和度及血气分析：重症患者出现低氧血症，血氧分压降低，伴有或不伴有二氧化碳分压升高，或呼吸性酸中毒。变应原皮试：可用于证实变态反应状态，有助于了解诱发因素，哮喘发生和加重的危险因素，帮助筛选适合特异性免疫疗法的患者。ACT问卷（哮喘控制测试）问题（既往4周内的情况）分数1分2分3分4分5分哮喘在多少时间影响日常生活？一直多数有时很少无有多少次呼吸困难？1次/天1次/天3-6次/周1-2次/月无有多少次哮喘导致夜间醒来或早上早醒？≥4晚/周2-3晚/周1晚/周1-2晚/月无有多少次使用急救药物？≥3次/天1-2次/天2-3次/周≤1次/周无患者自己对控制情况的评估未控制控制很差有所控制控制良好完全控制完全控制：25分；良好控制：20-24分；未控制：19分。©MIMS275©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南支气管哮喘诊疗方案支气管哮喘202诊断（续）-诊断性检查肺功能检查采用肺量计或峰流速仪等测定肺活量、呼气峰流速等肺通气功能指标，用于确定气道阻塞及其可逆性，这是诊断哮喘的主要条件。-5岁以上患者均需测定FEV1和PEF以确定支气管哮喘的诊断。用力呼气容积：采用肺量计测定用力呼气容积（FVC）和1秒率FEV1/FVC，如测定值降低表明存在气流受限。呼气峰流速（PEF）：采用简易峰流速仪测定最大呼气流也可作为气流受限的诊断指标。-测定方法：受试者取立位，先平静呼吸数次，然后深吸气到肺总量位，口唇含紧简易峰流速仪后，立即以最大力气和最快速度用力呼气到残气位，记录指针刻度即显示PEF值。间隔5-10分钟后重复1次，至少测3次，取其中最大PEF值为每次测定值。-PEF测定结果可能与有关支气管哮喘的其他肺功能测定结果不一致。-儿童患者气流阻塞和通气功能恶化时，PEF可能正常，因此仅依据PEF判断病情可能低估气流阻塞的程度。呼气峰流速变异率(PEFR)（如日间变异率）：可反映气道阻塞的可逆性，昼夜PEF变异率≥20%提示哮喘。每日至少重复监测PEF两次，即清晨（测定值通常接近最低值）和傍晚（测定值通常是最大值）。日间PEF变异率是将1日内最大和最小PEF的差除以每日PEF均值所得的商x100%。-另一种PEF变异率的表示方法为1周内最低值（使用支气管扩张剂前的晨间PEF）占近期最高PEF值的百分率。有学者认为此种方法能最好地显示PEF变异性，并与气道高反应性的相关性强于其他检测参数。-全天或数周、数月的常规测量PEF有助于评估病情严重程度及对治疗的反应；及早发现无症状的肺功能恶化，在病情进一步恶化前给予治疗；识别促发因素，包括职业性的致病因素。常用肺通气功能指标项目定义正常值备注用力呼气容积(FVC)最大吸气后用力以最快速度呼气所能呼出的全部气量FVC80%预计值FVC正常应=肺活量（VC），下降见于限制性和严重阻塞性通气障碍，并与测试时的用力程度相关。1秒用力肺活量(FEV1)最大吸气后用力快速呼气第1秒所呼出的气量80%预计值用力依赖性较强。限制性和阻塞性通气障碍时均可下降。1秒率(FEV1%)FEV1/FVC比值，即第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比成人80%儿童90%下降见于阻塞性通气障碍。根据患者年龄、性别、身高确定其FEV1/FVC的预计值。呼气峰流速(PEF)用力呼气的最大流速-下降见于阻塞性障碍和限制性障碍。根据患者年龄、性别、身高确定其PEF预计值呼气峰流速变异率(PEFR)PEFR=2×（PEF最高值－PEF最低值）/（PEF最高值）×100%20%变异率20%支持支气管哮喘的诊断©MIMS276©2013MIMSRespirologyGuide诊疗方案支气管哮喘支气管哮喘202诊断（续）支气管舒张试验阳性结果：若基础FEV1（或PEF）80%预计值，吸入β2受体激动剂15-20分钟后的FEV1测定值增加≥12%，绝对值增加≥200mL为阳性结果；或PEF增加60L/分或≥20%，表明存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断，但也有大约10%的慢阻肺（COPD）患者可为阳性。-FEV1（或PEF）改善率=[用药后FEV1（或PEF）-用药前FEV1（或PEF）]／[用药前FEV1（或PEF）]x100%。阴性结果：不能排除支气管哮喘，因部分正在接受治疗的哮喘患者、重症哮喘和哮喘合并慢性支气管炎的患者可阴性。此外，已发生气道重塑患者的支气管舒张试验也可阴性。-有助于同慢性支气管炎、COPD的鉴别，评估β2受体激动剂吸入治疗的有效性。支气管激发试验应用指征：一般肺量计检查显示有气流阻塞的患者无须进行支气管激发试验，而对于病史和临床情况提示哮喘、但肺量计检查正常的患者，可考虑进行该项试验确定支气管对刺激因素引起收缩反应的敏感性，并据此判断是否存在气道高反应性。-禁忌：对吸入诱发剂有过敏反应，存在严重气道阻塞、严重高血压、严重心脑血管疾病或其病史，严重甲亢、无明确诱因的荨麻疹、不能配合重复进行肺量计测定，正在使用影响气道反应性的药物或抗癫痫药，以及孕妇。吸入性支气管激发试验：雾化吸入不同浓度的支气管收缩剂，如组胺或乙酰甲胆碱，之后测定FEV1并评估其下降程度，从而反映气道反应性增高。-阴性结果可基本排除持续性哮喘。-较低刺激物浓度即可使FEV1降低20%为阳性结果，支持支气管哮喘诊断。但阳性结果也可见于变应性鼻炎、慢阻肺、慢性支气管炎（慢支）、肺气肿、支气管扩张症和肺囊性纤维化患者。运动激发试验：采用运动激发试验测定气道的反应性，特别适用于儿童患者。-首选测定基础FEV1和心功能指标（如心动图、心率、血压）。-让患者进行平板跑步或踏车，使其心率达到最高心率的70-80%并持续6分钟。-运动停止后每隔5分钟测定FEV1，共5次，然后计算其下降程度。-如证实FEV1最大下降率10%为阳性反应，支持运动型哮喘的诊断。其他肺容量指标检测项目包括肺总量（TLC）、肺活量（VC）、深吸气量（IC）、功能残气量（FRC），潮气容积（TV）、补吸气容积（IRV）、补呼气容积（ERV）、残气容积（RV）。-正常值：TLC=80-120%预计值；RV=75-120%预计值。-哮喘患者可能出现残气量增加、功能残气量和肺总量增加、残气占肺总量百分比增高。临床意义：-TLC增大提示肺过度充气；-TLC80%预计值可诊断限制性通气障碍；-RV增高提示气体陷闭；-RV/TLC40%提示阻塞性通气障碍所致的气体陷闭和肺气肿。©MIMS277©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南支气管哮喘诊疗方案支气管哮喘202诊断（续）诊断标准(1)反复发作哮喘症状，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激，以及上呼吸道感染、运动等相关。(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)症状不典型者（无明显喘息或体