肥胖病人的麻醉

肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnaesthesticChallenge第二军医大学长征医院麻醉科袁红斌何谓肥胖肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始。肥胖病人的几种病理状态心绞痛疝气高血压脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化胰管阻塞通气不足综合征顽固性便秘COPD血栓形成消化不良NIDDM胆石症肾硬化一、诊断Diagnosis实际体重与标准体重相比较标准体重=身高（cm）—100〉10-15%肥胖〉15-20%明显肥胖〉20-30%过度肥胖一、诊断Diagnosis体表面积指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高2（M2）20-25正常25-30低度危险30-35中度危险35-40高度危险〉40超高危险二、肥胖分类Classification1、单纯性肥胖2、继发性肥胖3、家族性肥胖三、病理生理改变PathophysiologicAlteration肥胖主要引起的病生改变主要是1，血流动力学改变2，呼吸系统问题血流动力学的改变血容量左心室高血压右心室冠心病体位呼吸改变机械变化顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降）肺改变Pickweakian综合症（通气不足综合症）主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少Pickweakian综合症（通气不足综合症）结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注）主要加重因素：体位手术肺改变肺内分流增加FRC下降ERVC（呼气储量）下降闭合气量下降VA/Q比例失调低O2血症其它系统脂肪肝胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关对胰岛素作用有对抗性，Ⅱ型糖尿病发病率高四、术前准备Preoperativepreparation访视Interview术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。考虑可能出现的并发症评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难强调早期下床活动的重要性术前检查血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、ECG，胸片动脉血气分析也很有意义肺功能检查包括坐位及仰卧位多核细胞出现提示低O2血症术前用药术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的H2受体阻滞剂应用cimitidine（西米替丁）体位对于仰卧位的耐受力低仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物五、麻醉处理Anestheticmanagement局部麻醉还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐使用常规用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度难以预见全身麻醉诱导和插管1快速去氮给氧插管2环状软骨加压法可用来避免误吸3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4用Etco2来证明气管插管成功全身麻醉吸入麻醉药1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2氟烷最好不用3异氟醚是可选择的吸入全麻药4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5笑气全身麻醉肌松药1琥珀胆碱:应根据体重计算1.2-1.5mg/Kg2卡肌宁:按总体重给药3维库溴铵:按非脂肪体重给药4潘库溴铵:按总体重给药全身麻醉控制呼吸1）分钟通气量可达70-80ml/Kg2）每分通气是根据Etco2来调整3）高通气产生低氧血症4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后自发呼吸的产生。术中输液肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60%手术技术困难，增加了出血，延长了手术。总结Summary五危险、四困难、四要求五危险仰卧位头低位有危险无气管插管，过多辅助药有危险术后肺部并发症有危险并发肺高压，快速补液有危险合并高血压冠心病，低血压有危险四困难静脉穿刺有困难气管插管有困难椎管穿刺有困难诊断脱水有困难四要求晚拔管轻加压防高温细观察（术后呼吸）结束