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肺脓肿呼吸内科护理查房2011年10月基本资料•姓名：夏长云•性别：男性•年龄：76岁•职业：农民•婚姻状况：已婚•基本情况：湖南岳阳人，父母均故，有2子一女，体健。主诉突发的高热5天，体温最高达40摄氏度，伴有咳嗽，咳痰，右侧胸痛。现病史患者于5天前受凉后出现发热，最高达40摄氏度，伴咳嗽咳痰，痰液带脓性，无咯血，伴右侧胸痛，无头晕头痛，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促，无端坐呼吸，无双下肢水肿。本次起病以来，精神不振，全身乏力，大小便正常，食欲减退，体重减轻2斤既往史平素体质良好，无肝炎，结核等传染病史，无外伤史，无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史个人史出生于湖南岳阳市，无外地久居史，否认“血吸虫疫水”接触史，无传染病接触史，吸烟10余年，每天1包以上，已戒烟，酒已戒、无重大精神创伤史。入院体格检查•T:38.8P:99次/分R;22次/分Bp:120/70mmHg•发育正常，营养中等，急性面容，神智清楚，轮椅入院，其他无特殊辅助检查胸片：右侧肺底多发的大片团片状浓密阴影，边缘不清，有2个圆形透亮区血液检查：白细胞22*109\l,血红蛋白130g\l中性粒细胞百分比92%，核左移，见中毒颗粒，淋巴细胞百分比15.4%，纤维蛋白原4g\l凝血酶原时间11.2s,凝血酶时间10.0s，红细胞沉降率28mm\hr胸水生化：乳酸脱氢酶280u\l肿瘤标记物：CA125290.84KU\L胸水涂片：脓性，见大量中性粒细胞，中等量白细胞，少量红细胞及脱落变性的间皮细胞，未见肿瘤细胞痰培养：阳性，痰涂片革兰染色阳性心电图：窦律胸部B超支气管镜入院诊断•肺脓肿肺脓肿•定义肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。•临床特点高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。X线显示有气液平面的空腔病因与发病机制1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。临床上最多见，病原体多为厌氧菌，单发，右肺多于左肺，好发部位与体位有关。2.继发性肺脓肿多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染穿破至肺亦可形成脓肿。3.血源性肺脓肿：皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金葡菌）、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。4.阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。症状急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。典型痰液呈黄绿色、脓性，静置可分三层：上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓块及坏死组织。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。约10~14天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征。病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低。可有杵状指（趾）。实验室检查1、血常规：急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。2、痰细菌学检查：可有厌氧菌和需氧菌的存在。3、影像学检查：胸部X线检查是肺脓肿的主要诊断方法。CT检查断层(包括CT)可更好了解病变范围、部位、空腔情况。4、纤维支气管镜检查可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可抽取分泌物行细菌学和细胞学检查，并可通过纤维支气管镜选择支气管造影。5、肺功能检查主要表现为阻塞性通气障碍。晚期可有动脉血氧分压降低和动脉血氧饱和度下降。治疗要点治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流1.体位引流2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流护理诊断•体温过高：与肺组织炎症性坏死有关•清理呼吸道无效：与痰液聚集有关•营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关•气体交换受损：与气道内痰液聚集，肺部感染有关•潜在的口腔黏膜改变：与高热，霉菌感染，菌群失调有关•疼痛：与肺组织炎症性坏死有关护理措施1．病情观察：密切观察血压，体温，脉搏，呼吸，指脉氧的变化；当咯血量较大时，注意观察有无窒息表现。密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。。2．休息与环境：保持室内空气清新，维持适当温度和湿度。有高热、全身症状重者应绝对卧床休息。痰量大、有恶臭味者，应注意保持环境清洁、卫生及房间空气流通，必要时应用空气清新剂。3．饮食：给予清淡易消化、高热量、高蛋白质、富含维生素的饮食，以补充机体消耗。多饮水保证足够液体量以稀释痰液。4．对症护理(1)高热的护理：按医嘱给予药物降温或物理降温。病人出汗多时，及时给予擦汗、更换衣服，避免受凉。(2)排痰护理：痰多的患者可采取雾化吸入，运用祛痰药。采用体位引流方法有利于排痰。对于老年、体弱病人进行体位引流时要注意监护，防止大量痰液涌出而发生窒息。行纤维支气管镜进行脓液吸引及冲洗术的患者给予相应护理。也可指导病人采用有效咳嗽及胸部叩击等方法助痰排出。。•护理措施•5．药物治疗的护理肺脓肿病人应用抗菌药物需疗程较长，应向病人说明抗菌药物治疗的重要性、药物品种、治疗方法、应用时间、可能出现的不良反应，使病人能坚持治疗，完成治疗计划。护士应密切观察抗菌药疗效及不良反应。6.病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。7.需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量8.做好心理护理，消除患者紧张焦虑情绪。体位引流操作方法1、根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流。2、引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3－4次，每次15－30分钟。注意事项1、引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。2、说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。3、引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。4、引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。禁忌１、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物(在这种情况下,体位引流将导致低氧血症)２、抗凝治疗３、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松健康教育1．进行预防肺脓肿的知识教育①对有意识障碍的病人要做好口腔护理、定时翻身、保持呼吸道通畅，防止误吸。注意及时治疗上呼吸道及口腔病灶，口腔、鼻、咽部手术时及时清除血块或分泌物，防止吸入性感染。②及时治疗肺部感染或肺外化脓性病灶。③不挤压疖、痈，防止血源性肺脓肿。2．向病人说明肺脓肿抗菌治疗的重要性及治疗疗程应足够长，以预防复发。采取体位引流患者应向其说明重要性、目的及注意事项。3．本病经有效抗菌药物治疗，大多数病人可治愈．预后良好。4.识别并发症，及时就诊：病人出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血、窒息的发生，需立即就诊。