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人工气道的管理襄阳市中心医院重症医学科人工气道的概念人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。建立人工气道的目的：保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。建立人工气道的指征上呼吸道梗阻口鼻腔或喉部损伤、异物或分泌物潴留气道保护性机制受损昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气紧急建立人工气道的指征深昏迷、镇静过深呼吸衰竭或呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻意外拔管人工气道应用中存在问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、呼吸机相关肺炎6、口腔溃疡7、气道出血8、局部黏膜坏死9、意外脱管10、院内交叉感染BECDA评价标准不可定量缺乏责任心操作不规范经验不足医护合作气道问题人工气道导管的护理1人工气道气囊的管理2气道内分泌物的吸引3人工气道的湿化VAP的预防5主要内容4常见人工气道的类型不确定人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩确定人工气道气管插管气管切开气管食管联合通气管口咽通气管通常呈“S”形，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。喉罩喉罩咽气囊侧孔端孔确定性人工气道气管切开套管食管气管联合通气管气管插管人工气道对患者不良影响患者的自尊受到影响影响患者的语言交流抑制正常咳嗽反射破坏呼吸道正常防御机制保持呼吸道的持续通畅维持人工气道的功能人工气道的管理目标气管插管导管的护理气管切开导管的护理一、人工气道导管的护理胶布固定法寸带或绳带固定法支架固定法人工气道固定方法人工气道固定注意事项固定寸带松紧适宜，动态调整打死结，防止松脱。每班评估并记录导管插管深度，当面测量交接。（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度）气管插管合适位置•导管尖端距隆突2-4CM，外露长度5-7CM气管插管位置确定插管后勿直接连接呼吸机连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音并是否对称监测SpO2升高ETCO2、纤维支气管镜、X拍片注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。人工气道固定注意事项老年患者、门齿缺损者需使用加固材料剧烈咳嗽、翻身时及时扶持气管导管与呼吸机管路导管的固定与病床、呼吸机管路固定密切相关，病床保持固定常态，呼吸机管路勿固定在床护栏上口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤人工气道固定注意事项球拍充气手套二、人工气道气囊的管理气囊的作用:机械通气时，保证潮气量防止口腔分泌物及胃内容物误吸协助气管导管的固定气囊应该充气多少气囊压力过大气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气囊压力过小误吸、漏气气囊内压力监测方法不应常规放气推荐的气囊压力•气囊内压力于25-30cmH2O之间--DiazE.RespirCare,2005;50:900–906--HessDR.RespirCare,2005;50:497–510气囊应该充气多少调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。正压通气时吸气末，即气道压力最高、气管内径最大时，此时能够有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力（MOP）”。相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”。气囊应该充气多少经常采用最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。气囊是否需要定期放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点：气囊是否需要定期放气1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流。2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。5、如果出现要频繁给气囊加气才能维持气道封闭的情况，可能是气囊或气囊管有破损：更换导管气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门导管位置不正确，气囊位于声门以上：重新插管患者口腔有气泡冒出提示气囊充气不足气囊是否需要定期放气三、人工气道内分泌物的吸引吸痰时机的掌握非定时性吸痰技术吸痰管的选择吸痰的方式气道分泌物的清除—吸痰时机？常规性vs需要性患者评估气道分泌物的清除—吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降血压及心率的改变（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）气道分泌物的清除—吸痰管的选择吸痰管材质长度（45～60CM)型号的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR导管型号吸痰管型号吸痰管气道分泌物的清除—负压调节评估病人调节合适的吸引压力(1mmHg=0.133MPa)成人：－100-120mmHg儿童：－80-100mmHg幼儿：－60-80mmHg向患者充分解释!!!吸痰前给纯氧轻插旋转停留快退无负压痰液粘稠由深到浅吸引痰液稀薄有浅到深吸引勿上下移动吸痰管痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头、痰液性状、颜色迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间气道分泌物的清除—方法气道分泌物的清除—吸痰后此次吸痰获得的信息及时与医生分享拔管？加强湿化或雾化？体位引流？纤支镜？延长吸痰间隔时间？改用密闭式吸痰？抗生素？更换湿化液？不能有效清除气到分泌物的原因分析和解除气道分泌物的清除—吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善气道分泌物的清除—吸引不当的后果气道粘膜损伤；加重缺氧；肺不张；哮喘患者诱发支气管痉挛；方法不当，造成人工气道阻塞。正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度使用合适型号的吸痰管吸痰手法轻柔吸痰时间小于15秒将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；尤其是经口鼻吸痰采用密闭式吸痰方法（传染病人）气道分泌物的清除—并发症的预防四、人工气道的湿化为什么要湿化？保护气道、利于廓清、改善通气功能湿化与气道功能吸气阶段-空气被加温加湿呼气阶段-热量和水分回收防护机制-粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.吸气阶段-气体的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%气道湿化效果判断湿化满意：分泌物薄稀，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。湿化的实现湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过自动回收呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过低和痰极粘稠患者不宜使用。气道内滴注不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化造成气道壁上细菌移位，增加VAP发生率引起患者呛咳、SpO2下降、Bp升高等如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引气道内滴注气道内滴注液体：不科学，但广泛应用短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行临时可用2－3％苏打水清洁导管内壁,滴入盐水浓度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗五、VAP预防强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌策略CDCTaskForce湿化系统：热和湿交换器与加热式湿化器尚未解决仍有争议避免管道内雾化未提及仍有争议洗手建议使用无争议洗必泰漱口未提及未提及半卧位建议使用无争议空肠营养尚未解决应继续研究用小孔径导管肠道喂养尚未解决应继续研究经口而非经鼻气管插管尚未解决无争议持续声门下分泌物吸引尚未解决仍有争议，应继续研究最佳的气囊压力未提及无争议应急性溃疡的预防尚未解决仍有争议，应继续研究避免胃过度扩张建议使用未提及活动床尚未解决未提及避免应用强力镇静麻痹药物未提及无争议无创通气未提及无争议，应继续研究CDC和EuropeanTaskForce对非药物性VAP预防策略评价提示：尽管VAP的预防研究已经取得了很大进展，但诸多预防措施仍颇受争议。强调洗手！！多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。VAP的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类VAP的预防气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高至少30度体位---常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素.半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧卧时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°从机械通气病人的胃、咽喉、下呼吸道检出同一种细菌的比例:–半卧位病人32%–平卧位病人68%机械通气病人在不同体位下的误吸30°床头抬高，而患者下滑，并不是以髋部为支点而是以腰部为支点，增加腰部的压力导致不舒适，并非处于半坐卧位同时判断床头抬高的角度不直观，常常低于30度常规约束导致双手水肿骶尾部产生压疮实施半卧位常见问题加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查