不良事件报告药物外渗

一例坠床不良事件报告胸外一科曾志耘护理安全是实现优质护理质量的关键是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节患者资料患者姓名：努尔尼萨罕·艾买提性别：女年龄：71岁就诊时间：2017年1月3日17时临床诊断：继发性肺结核相关人员：白班护士师燕夜班护士白晶事件经过患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。不良事件原因分析发生液体外渗未认真做好输液安全相关事项宣教护士思想不重视护士因素巡视不到位选择部位不当，针头固定不当患者因素患者家属未及时发现穿刺处异常患者年老体弱血管条件不好留置针材质差使用刺激性药物护理人员人力不足其他因素患者年龄大，对疼痛敏感性降低穿刺护士年资低，技术不熟练不良事件分类及分级此次药物外渗事件构成二级基础护理不良事件事件发生可能原因及事后补救措施原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管通透性增加，增加了药物外渗的几率事后补救措施：床头交接班发现药物外渗后立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。改善措施年龄60岁及有器质性病变患者加强巡视，做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的宣教。加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度感谢聆听!胸外一科