口腔癌

口腔癌1在我国，口腔颌面部恶性肿瘤以癌最常见，肉瘤较少。在癌瘤中又以鳞状细胞癌最多见，一般占80%以上；其次为腺性上皮癌（黏液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌、恶性多形性腺瘤、腺细胞癌等）；基底细胞癌及淋巴上皮癌较少见。口腔颌面癌鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）—鳞癌：多发生于40-60岁的成人，男性多于女性部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦常见常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移早期—表现为黏膜白斑，表面粗糙，以后—发展为乳头状或溃疡型，或二者混合出现，以溃疡型最多见，有时呈菜花状，边缘外翻。鳞癌按病理分化程度分级：I级—分化较好II级—分化一般III级—分化最差未分化癌的恶性程度最高根据发生部位不同，其组织结构、恶化程度、转移部位、治疗方法也有不同一、舌癌（carcinomaofthetongue）—最常见的口腔癌—多为鳞癌按UICC分类—舌前2/3癌（舌体）属口腔癌范畴；舌后1/3（舌根）属口咽癌范畴男性多于女性，近年来女性有增多及发病年龄年轻化舌癌多发生于舌缘，其次舌尖、舌背常溃疡型或浸润型一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，至舌运动受限，有时说话、进食、吞咽均发生困难晚期可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定，向后发展可侵犯腭舌弓及扁桃体有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高（舌体具丰富淋巴管‘血液循环+舌机械运动频繁）舌癌淋巴结转移常在一侧，如发生于舌背或舌体中线的舌癌可向对侧颈淋巴结转移舌前部癌—向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移舌尖部癌—颏下淋巴结或直接转移到颈深中群淋巴结可发生远处转移—一般转至肺部治疗：以综合疗法为主早期—间质内放射治疗，待原发灶控制后再实施颈淋巴清扫术—为保存舌的功能如放疗不敏感—原发灶切除+颈淋巴清扫术晚期—首选手术治疗—波及口底及下颌骨的—一侧舌、下颌骨及颈淋巴联合清扫术，若对侧有转移应双侧清扫术清扫术一般主张—肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术—舌癌颈淋巴结转移率高且早期转移对舌尖、舌背、舌前2/3边缘部分的小而分化良好的肿瘤—采取包括部分正常组织在内的局部手术切除/低温治疗为恢复舌的功能，超过1/2以上的舌体缺损均应行一期舌再造术化学药物治疗—晚期病例手术的术前、术后辅助治疗；也用于有远处转移的病员三、颊粘膜癌（carcinomaofthebuccalmucosa）—在口腔癌中局第二或第三位—多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤颊黏膜癌区域（UICC规定）：上下颊沟之间，翼下颌韧带之前，包括唇内侧粘膜常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破，可蔓延至上下牙龈及颌骨。向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难。颊粘膜鳞癌常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。治疗：小的颊粘膜鳞癌可采用放疗主要外科手术，如切除后创面过大，不能直接将组织拉拢缝合，可用颊脂垫、带蒂皮瓣、游离皮瓣转移整复，以免瘢痕挛缩影响张口。晚期颊癌已侵及颌骨并淋巴结转移—颊、颌、颈联合根治。口腔癌2二、牙龈癌（carcinomaofthegingiva）—占口腔鳞癌的第二或第三位，下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型最多见（常发生于磨牙区，呈菜花状）早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，也较多见下牙龈癌—多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结上牙龈癌—多转移到患侧下颌下及颈深淋巴结远处转移少见治疗：1、以手术治疗为主2、早期下牙龈癌波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除，以保持颌骨的连续性及功能。如癌瘤侵入颌骨，则应将原发灶及下颌骨部分或一侧切除，切除后用钛板或克氏钢针固定切除断骨的两端。由于下颌牙龈癌淋巴转移率较高，一般应同期行选择性颈淋巴结清扫术3、上牙龈癌应作上颌骨次全切除。如已波及上颌窦，可考虑一侧上颌骨全切除，切除后缺损可用赝复体修复上牙龈癌一般不同期行选择性颈淋巴清扫术，应加强术后随访观察，待有临床转移征象时，再行颈淋巴清扫术但如已有淋巴结转移，也可以同期原发灶及转移淋巴结根治性切除术四、腭癌（carcinomaofthepalate）—仅限于硬腭的原发性癌（UICC分类）软腭癌属于口咽癌硬腭癌以来自唾液腺为多，鳞癌少见。发生于硬腭的鳞癌，细胞多高度分化，发展一般比较缓慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。向上蔓延可至鼻腔及上颌窦，向两侧发展可侵蚀牙龈。转移主要向颈深上淋巴结，有时两侧均可累及。治疗：硬腭鳞癌细胞分化较好—适宜手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术五、口底癌（carcinomaofthefloorofmouth）—与西方国家比，我国少见，占口腔及唇癌的第六位—指原发于口底粘膜的癌，区别于来自舌下腺的癌早期常发生于舌系带的一侧或中线两侧，多为中度分化的鳞状细胞癌。早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润，发生疼痛、口涎增多、舌运动受限，并有吞咽困难及语言障碍。口底癌可向周围邻近组织蔓延，侵犯到舌体、咽前柱、牙龈、下颌骨、舌下腺、下颌下腺导管及下颌下腺，或穿过肌层进入颏下及下颌下区。常早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下、颈深淋巴结，但大都先有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，并常发生双侧淋巴结转移。治疗：早期浅表的口底鳞癌|—放射治疗较晚的病例（侵及下颌骨、颈部淋巴结转移）—口底、下颌骨、颈淋巴联合根治术双侧淋巴结转移的—同时或分期颈淋巴清扫术晚期病员—放疗、化疗行姑息性治疗七、口咽癌（carcinomaoftheoropharynx）包括：舌根（舌后1/3）、会厌谷、口咽侧壁（含扁桃体、腭舌弓、腭咽弓）、口咽后壁、软腭、腭垂主要为鳞癌，其次为腺源性上皮癌口咽部（咽环）是恶性淋巴瘤的好发区口咽癌原发于扁桃体和舌根者常见，原发于咽后壁者罕见临床多为溃疡型肿瘤咽鳞癌多分化较差，加之吞咽、语言功能频繁—极易淋巴结转移治疗：早期口咽癌—首选放疗，如不能控制再行手术晚期病例—以外科手术为主的综合序列治疗一般均应同期施行选择性或治疗性颈淋巴清扫术口腔癌3六、唇癌（carcinomaofthelip）—发生于唇红缘粘膜的癌（按UICC划分—唇内侧粘膜属于颊黏膜癌；唇部皮肤来源属皮肤癌）唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见多发生于下唇。常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块唇癌生长较慢，一般无自觉症状，以后肿瘤向周围皮肤及粘膜扩散，同时向深部肌组织浸润，晚期可波及口腔前庭及颌骨。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移而上唇癌向耳前、下颌下、颈淋巴结转移上唇癌的转移较下唇癌早，并较多见唇癌转移一般较其他口腔癌少见，且转移时间较迟治疗：早期病例—外科手术、放疗、激光治疗、低温治疗均有良好疗效晚期病例及有淋巴结转移者—外科治疗临床无转移的唇癌可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术但临床已证实转移，则需颈淋巴清扫术八、皮肤癌（carcinomaofthefacialskin）颜面部皮肤癌主要有鳞状细胞癌和基底细胞癌，以基底细胞癌多见。鳞状细胞癌—初起为一疣装侵润区域，表面有完整正常上皮覆盖，生长速度较基底细胞癌快，常向深层及邻近组织浸润，表面皮肤组织破溃，形成火山口样溃疡，溃疡基底常有覆盖的坏死组织，表面呈菜花样，边缘及底部较硬，经久不愈合，常流出有特殊臭味的液体或出血。基底细胞癌—较鳞状细胞癌生长缓慢，长时间内无自觉症状。初起时灰黑色或棕黄色斑，伴毛细血管扩张。以后在病变中心发生潮湿、糜烂、表面结痂或出血。痂皮剥脱后形成溃疡，边缘高起外翻，表面凹凸不平，略呈水珠状，有的呈匍行状，向周围皮肤呈浅表性扩散，原来的部位则自行愈合，留下瘢痕；有的则形成腐蚀性溃疡，边缘如鼠咬状，常侵犯并破坏身不得软骨和骨质。鉴别—皮肤恶性黑色素瘤—后者发展速度快，常伴有卫星结节恶性程度较鳞状细胞癌低，一般不发生区域性淋巴结转移治疗：早期病例—手术、放疗、药物、低温、激光治疗—效果都很好，多数能治愈药疗—平阳霉素放疗—常用于鳞状细胞癌，基底细胞癌对放疗不敏感手术—必须广泛切除，切除边缘距肿瘤边缘应1cm以上，基底细胞癌则可稍保守。九、上颌窦癌（carcinomaofthemaxillarysinus）—以鳞状细胞癌最常见，偶见腺源性上皮癌位于上颌窦，早期无症状，不容易发觉发生于上颌窦内壁—先出现鼻阻塞、鼻衄（鼻孔出血）、一侧鼻腔分泌物增多，鼻泪管阻塞有流泪现象上颌窦上壁—先使眼球突出、向上移位、可能引起复视上颌窦外壁—面部及鼻唇沟肿胀，以后皮肤破溃、肿瘤外露；眶下神经受累—面颊部感觉迟钝或麻木上颌窦后壁—侵入翼腭窝引起张口困难上颌窦下壁—先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀，牙痛误诊为牙周炎拔除—创口不能愈合，形成溃疡，肿瘤突出于牙槽部治疗：最好采用综合疗法，以外科治疗为主较晚期—先放疗/化疗→初步控制后行上颌骨根治切除术→术后放疗/化疗波及筛窦、颞下窝、颅底—颅面联合切除口腔癌4十、中央性骨癌（centralcarcinomaofthejaws）—主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞—鳞癌，腺性上皮癌（多见）这些上皮细胞可残存于牙周膜、囊肿衬里及来自成釉细胞瘤恶变好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区早期无自觉症状，以后出现牙痛、局部疼痛、并相继出现下唇麻木。肿瘤自骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，则在相应部位颊舌侧出现肿块，或侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出而侵犯翼下颌间隙。晚期可浸润皮肤、影响咀嚼肌而致张口受限。中央性颌骨癌可向区域性淋巴结（下颌下、颈深上）及血循环转移，预后较差。诊断：首要症状—下唇麻木及时拍X线片—早期病损局限于根尖区骨松质内，呈不规则虫蚀状破坏，以后才破坏并浸润骨密质。为了确诊—病变区牙拔出一颗，自牙槽窝内刮取组织行病检，如已突破骨密质行成肿块者行活检治疗：主要—手术治疗下颌骨切除范围应更加广泛一般应行选择性颈淋巴清扫术为防止远处转移，配合化疗