危重患者护理新进展

危重患者的护理新进展重症医学科赵秀珍•接收危重患者的程序•危重病人的急救技术•急危重症患者院内转运的安全管理•危重患者气道的管理•危重病人抢救中的注意事项教学大纲接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。•2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。接收危重患者的程序•3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：•（1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；•（2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况；•（3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；接收危重患者的程序•（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；•①交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；•②交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；•③与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；•④检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定；•⑤责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合；•⑥医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。•生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。接收危重患者的程序•4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告；•5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断；•6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHEⅡ评分现场急救常用技术•心肺复苏术•心脏按压、开放气道、人工呼吸、体外除颤•五大初步急救技术•通气、止血、包扎、固定、搬运•基本急救操作•口咽管放置术、吸氧、吸痰、导尿简易呼吸囊操作1、连接充氧呼吸气囊、面罩、储氧袋正确连接将连接管与氧气装置连接，流量8—10L/分2、清理呼吸道3、开放气道单人法：仰面举颏法双人法：托颌法•如果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分4、固定面罩EC手法扣面罩5、按压—人工呼吸对有心跳而无呼吸者，成人10－12次/分，婴儿和儿童12－20次/分使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好双人球囊-面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内急危重症病人转运流程转运前准备•畅通绿色通道畅通绿色通道病人的准备充分的评估转运前、中、后物品的准备护送人员的准备护送人员的准备畅通绿色通道电话通知要被转往的科室，告知患者的性别、主要诊断及需要特殊准备的物品，以便于对方科室能够有计划的接患者，同时联系电梯缩短转送时间,如果是进行检查，提前预约，确保患者到达后及时行各种检查。病人的准备清醒病人告知即将转科或检查的原因和目的昏迷病人与病人家属进行沟通,取得配合躁动病人在病人家属理解配合下使用保护措施,确保病人安全物品的准备•仪器、用物的准备：•小型监护仪：具有心率/心律,氧饱和度,血压读数的监护仪是急危重症病人转运的最基本设备。若需要测有创血压应备可测有创血压的监护仪。必要时备多功除颤起搏监护仪。•氧气供应：氧气袋氧气瓶人工呼吸气囊转运呼吸机•其他仪器、用物：吸痰用物、有蓄电池的注射泵等，如果考虑检查时间较长需备有插头。物品的准备•药物的准备：转运过程中病人会出现不同程度的心律失常,血压波动±20mmHg。常用复苏药物:如肾上腺素，阿托品，利多卡因等。常用镇静及镇痛药物：如异丙酚，芬太尼等。其他药物物品的准备•转运工具的准备：性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法•其他物品的准备：•查对医嘱与检查申请单上所填写的床号、姓名、性别、•年龄、帐号、诊断、检查部位无误。根据季节准备保暖物品。护送人员的准备护送人员要求医务人员：若患者生命体征不平稳,至少2名陪同人员，要求主管医生同往。熟悉病人病情及目前各种治疗护理措施，告知病人家属检查的必要性及其风险，经验丰富，掌握呼救方式，应急预案，现场CPR技术，熟悉运送途中能提供抢救设备的科室护工：1名家属：至少2名转运前、中、后的评估•全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障•评估内容:•病人的基础情况•家属的心理沟通•神经系统•呼吸系统•循环系统•消化系统•其他影响因素•各种导管的护理病人的基础情况九知道（姓名、性别、年龄、床号、诊断、病情、护理问题、护理措施、心理状态）专科注意事项转运的目的权衡利弊家属的心理沟通患者病情严重,预后差家属心情往往难以接受正确的心理沟通和适当的解释医生解释检查和治疗的必要性和其中不可避免的危险性取得家属的理解支持和配合如必要家属同意签字后方可前往人工气道的管理人工气道人工气道概述人工气道套管位置与气囊的护理人工气道的湿化气道内吸痰拔管的护理经口气管插管经鼻气管插管气管切开气囊管理气囊放气过去：高压低容套管,气囊每4~6h放气1次,每次3~5min,，现在：临床MOP技术管理气囊不需要定时放气MOP技术最小漏气技术理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为最小封闭压力(MOP)，在此基础上再注入气体，此时的气囊容积为最小封闭容（MOV)•清除气囊上方滞留物气囊与声门间的间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，气囊放气时滞留物的清除不彻底，将会造成下呼吸道的感染，放气前先吸净气道口鼻腔、咽喉部的分泌物,然后由1人用注射器缓慢放气,另1人在放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物清除气囊上滞留物,能有效减少呼吸机相关肺炎的发生,缩短住院时间,降低病死率吸痰吸痰时机：ж非定时性吸痰技术（按需吸痰）如痰液潴留口腔或鼻腔内，听到痰鸣音、干罗音、湿罗音；患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快；患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警；咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰，尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦正确掌握人工气道患者的吸痰操作：ж吸痰的注意事项一般情况：心理护理；吸痰装置；吸引负压；无菌操作；吸痰动作；吸痰时间机械通气：纯氧；湿化；观察生命体征的变化（心律失常、气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，停止吸痰，立即行机械通气，提高吸氧浓度）拔管气管插管拔管：配合；吸入高浓度氧；彻底清除气道及口鼻腔分泌物；拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射；拔管后清洁口腔；协助排痰；密切观察患者生命体征，必要时可再次插管；气管切开拔管：符合拔管指征（如患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分析中PaO2和Sao2满意等），先行堵管20-48h。若堵管期间呼吸平稳，能自行咳痰，动脉血气分析满意，即可拔除气管切开管。拔管前应先做好心理护理，消除患者的心理负担。拔管时先提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中，一边抽吸同时快速拔管，立即给予合适的氧疗措施。拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切观察患者生命体征变化意外拔管：立即吸净口、鼻腔分泌物，通知医生；如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加压给氧；如无自主呼吸，应重新置管；必要时行环甲膜穿刺。.严密监测心率、呼吸、血压、氧饱和度等变化；神志清醒者，做好心理护理；检查气管导管意外脱出原因，采取针对措施预防再次脱管。抢救过程中的注意事项抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。抢救过程中的注意事项医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。小结•危重病护理是研究危重患者对危急生命健康问题的各种反应，并用现代监测、护理手段予以医疗辅助和护理，以解决危重患者护理问题的临床实践科学。因此，在危重患者的抢救、监护过程中，护理人员的作用十分重要，护理人员必须熟练掌握各种监护设备的使用方法，准确评估、处理病情变化，挽救患者生命，使患者早日康复。