D02E-ML28429健康评估问卷残疾指数

中心编号：|__||__||__||__||__||__|患者编号：|__|__|__|患者姓名缩写：|__|__|__|健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）是否完成本问卷：否是，请完成以下内容评分0=毫无困难，1=稍有困难，2=很困难，3=无法完成穿衣1.能自己穿衣吗？包括系鞋带和扣扣2.能自己梳头吗？起身3.能从无扶手直椅中直接站起来吗？4.能上床、起床吗？吃喝5.能拿筷子吗？6.能将装满水的水杯送到嘴边吗？7.能开启未启封的易拉罐吗？行走8.能出门在平路上行走吗？9.能上5个台阶吗？洗漱10.能洗澡并擦干身体吗？11.能洗盆浴吗？12.能自己上厕所吗？够物13.能触到头顶上5斤重的物品并把它拿下来吗？14.能弯腰从地上拾起衣物吗？握物15.能用钥匙开门吗？16.能打开已开启的罐头吗？17.能关水龙头吗？活动18.能出门到商店购物吗？19.能上下公交车或出租车吗？20.能做家务吗？如吸尘、收拾房间、洗菜研究者签字：________________签署日期：________________