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1住院部医疗质量管理与控制实施方案（2017年度）2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。一、目标进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。二、科室质量管理科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。三、考核内容及具体实施方案1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。2、医疗安全教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。23、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。5、加强病历质量管理根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。四、质量管理效果评价及反馈落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。3医疗指标值1、法定传染病报告率100％。2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。3、手术安全核查率100%。4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。5、入出院诊断符合率≥95％。6、手术前后诊断符合率≥95％。7、急危重症抢救成功率≥80％。8、治愈好转率≥90％。9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10、清洁手术切口感染率≤1.5％。11、医院感染率≤10％。12、院内急会诊到位时间≤10分钟。13、急救物品完好率100％。14、甲级（合格）病历率≥90％。15、处方合格率≥95％。16、成分输血比例≥85％。17、输血适应症合格率≥90％。18、平均住院日≤15。19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。20、药品收入占医疗总收入比例≤45％。21、基础护理合格率≥90％。22、危重患者护理合格率≥90％。23、医疗器械消毒灭菌合格率100％。24、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。