膀胱肿瘤病人的护理

膀胱肿瘤病人的护理疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。•了解膀胱癌发病的相关因素•熟悉病理、诊断要点、处理原则•掌握其临床表现、护理要点病因长期接触芳香族类物质的工种吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因体内色氨酸代谢的异常膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等）寄生虫病（血吸虫等）病理1、按组织类型：•膀胱肿瘤中90%以上为移行细胞癌;鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。2、按分化程度：•Ⅰ级：分化良好，低度恶性•Ⅱ级：分化居于Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性•Ⅲ级：分化不良，高度恶性病理乳头状癌浸润性癌原位癌3、根据生长方式可分为三种：原位癌、乳头状癌、浸润性癌。临床分期•临床上根据膀胱肿瘤生长浸润深度分期为：Tis：原位癌，局限于粘膜Ta：乳头状无浸润，仅在粘膜上T1：限于固有层内T2：浸入浅肌层T3：浸润深肌层，穿透膀胱壁T4：浸润到邻近组织N0-4有无淋巴转移M0-1有无远处转移•膀胱肿瘤多发生于侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可单发，可呈多灶性，也可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。•转移一般发生较晚。•转移扩散方式：深部浸润淋巴转移血液转移至肺、骨、肝等。临床表现血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。膀胱刺激症状：合并感染或晚期时可见。排尿困难和尿潴留。转移症状：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。临床表现9体征：•多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。•发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。辅助检查1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿2.影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。4.尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。处理原则以手术为主，辅以放疗和化疗1.手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤膀胱部分切除：病变广泛切除，保留膀胱功能根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性）、尿流改道、肠代膀胱。处理原则2.放射治疗3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗术前准备1.协助完成术前检查2.健康史及相关因素3.观察血尿程度4.补充营养5.肠道准备6.心理和社会支持状况7.膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。各种手术适应范围•电灼或电切法：适用于表浅肿瘤。•膀胱部分切除术：对已侵犯肌层、不在三角区的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，再行输尿管膀胱移植术。•膀胱全切术：适用于肿瘤浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内不能行上述方法治疗者则采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道术。膀胱全切回肠膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术膀胱全切直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术膀胱全切输尿管皮肤造口术经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱全切回肠膀胱术手术方法•距回盲瓣15-20cm处裁取约25-30cm左右回肠,将双侧输尿管吻合在此肠管上，闭合（缝合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口膀胱全切回肠原位膀胱术护理诊断一、营养失调：低于机体需要量，与长期血尿、手术创伤有关。二、恐惧/焦虑：与对癌症的恐惧、害怕手术、生活质量下降有关。三、自我形象改变：与大小便改道有关。四、有感染的危险：与手术切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。五、潜在并发症：出血，与膀胱肿瘤电灼后创面渗血，伤口渗血有关。护理措施•术前护理1、术前心理护理：病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状态。癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情绪的低落、难以接受。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。护理措施2、术前病情观察：观察病人排尿情况，血尿较重者积极止血治疗，必要时进行膀胱冲洗。伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指导病人合理饮食。伴高血压者定时测量血压，注意观察降压药的疗效。3、协助病人完成各项检查。4、加强营养多饮水，多食易消化、营养丰富的食物。5、完善术前准备，做好肠道准备术前3天开始口服肠道抑菌药。术前第3日进半流质，术前第2日进流质，术前第1日禁食。术前第1日14点口服复方聚乙二醇电解质。术前晚及术晨清洁灌肠。术后护理1、监测生命体征：术后常规监测T、P、R、BP，每1-2h1次。2、体位：全麻者去枕平卧、头偏向一侧6-8小时，椎管麻醉者去枕平卧6小时，血压平稳后，可取斜坡卧位。3、饮食：膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术者，肛门排气后即可进食。膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位膀胱术后，肛门排气后，第3-4天给予温开水，第4-5天后给予流质，逐渐过渡到半流质、普食。术后护理4、持续膀胱冲洗的护理：膀胱肿瘤电切术后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生术后膀胱冲洗。但膀胱全切回肠原位膀胱术后持续膀胱冲洗与上有不同之处：（1）冲洗目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）冲洗的速度应缓慢，冲洗时间5-7天。（3）也可间断冲洗,每4小时一次。术后护理5、引流管的护理：手术方式不同留置引流管不同。★膀胱全切回肠膀胱术:输尿管支架管（单J管2根）、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管、耻骨后引流管★膀胱全切原位回肠膀胱术:腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管◆保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，引流袋及时倾倒，定时更换。◆导尿管（输尿管支架管、回肠代膀胱引流管）保持通畅，观察尿液的颜色、形状、量，记录24h尿量。◆观察伤口、造口有无出血，保持伤口敷料的清洁干燥。◆注意观察有无腹胀：肠吻合口水肿、狭窄术后护理•6、造口：及时清理造口及周围皮肤黏液依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗.更换造口袋步骤1.揭除底盘4.裁剪底盘2.清洁皮肤3.测量造口大小5.喷洒护肤粉6.涂皮肤保护膜7.使用防漏膏8.黏贴底盘9.扣合锁扣10.佩戴腰带护理措施2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理a)解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变b)输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅c)原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能d)集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋术后护理经尿道膀胱肿瘤电切术的护理1.严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入）2.电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅3.观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）4.记24小时尿量，观察肾功能5.遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗6.引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管7.造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿袋术后护理回肠代膀胱术的护理1.严密监测生命体征2.保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换3.保持各引流管通畅4.分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生5.指导病人正确使用集尿袋6.指导饮食7.加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等8.协助病人适应自我形象改变护理措施3.并发症的预防和护理a)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。b)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。膀胱全切回肠膀胱术后并发症1.尿漏：输尿管肠吻合口漏——伤口引流袋液体多，伤口渗液多2.肠梗阻：肠吻合口水肿、狭窄——表现腹胀3.肠漏：肠断端吻合口漏——伤口引流袋粪液，伤口渗液多4.输尿管肠吻合口狭窄——尿量减少、腰胀。5.切口感染6.水电解质紊乱7.腹壁肠造口并发症•造瘘口疝•造瘘口狭窄•造瘘口处皮炎健康教育1.康复指导①保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。②加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。2.减少外源性致癌物质的接触，禁止吸烟。健康教育指导3、定期膀胱灌注药物，丝裂霉素、顺铂，每周1次，共8次，以后再改为每月1次，共4次。（电切术患者）4、定期复查膀胱镜。每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。（电切术患者）膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。5、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱术患者）贮尿功能训练：术后14天开始训练，夹住膀胱引流管3-4h开放1次，持续1周。排尿反射训练。6、正确使用集尿袋。（回肠膀胱术患者）