非惩罚性护理不良事件报告制度

非惩罚性护理不良事件报告制度1.护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。2.无惩罚原则：只在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致差错发生的原因，改进相应的流程。3.护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，并予以表扬。4.对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。5.不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。6.呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24h内补写护理不良事件报告表；一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。7.呈报事件分为三类：⑴事件发生在规定时间内主动呈报（予以表扬）⑵事件在各项督查发现（不扣分）⑶患者投诉后的被动补报（每投诉一次扣除护理分值20分）8.处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。9.护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免，可以避免三类。10.护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名及科室，重点关注可以避免及创造条件避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数，常规为每月1次。