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第十二章乳房疾病病人的护理第二节乳腺癌病人的护理陈晓旭姚贝娜阿桑叶凡英格丽·褒曼李媛媛乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，大多数发生在40～60岁的女性。概述我国乳腺癌的发病率近年来呈逐年上升趋势，在部分大城市已占女性恶性肿瘤的首位。01内分泌因素：与雌酮及雌二醇有关02家族史03环境因素和生活方式04部分乳房良性疾病安吉丽娜·朱莉病理非浸润性癌早期浸润癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌乳腺癌多数起源于乳管上皮，少数起源于腺泡病理分型其他罕见癌早期，预后较好早期，预后良好分化较高，预后尚好分化低，预后较差炎性乳腺癌局部浸润淋巴转移血行转移癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸及Cooper韧带和皮肤。是最主要的转移途径，以同侧腋窝淋巴结转移最多见。最常见的远处转移部位依次为肺、骨和肝。1.详细评估病人的月经史、婚育史和哺乳史，了解病人是否存在使乳腺癌发病机会增加的因素。护理评估2.询问病人有无服用避孕药、雌激素等用药史。3.了解病人的饮食习惯和营养状态，是否长期食用高脂饮食，有无营养过剩或肥胖。4.有无乳腺良性疾病史，如乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生。5.有无乳腺癌病史和乳腺癌家族史。6.有无胸部多次、大剂量接受放射线照射史等。及早预防及早发现及早治疗护理评估乳房肿块早期表现：患侧乳房出现无痛性、单发的小肿块，常无自觉症状，肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。1好发部位：乳房外上象限（45％～50％），乳头、乳晕处（15％～20％）或内上象限（12％～15％）。晚期：癌肿可侵入胸筋膜和胸肌，使肿块固定于胸壁而不易推动。最常见、最重要的表现护理评估乳房外形改变2随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若癌肿累及乳房Cooper韧带，可使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷，即乳房“酒窝征”。护理评估乳房外形改变2邻近乳头、乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。护理评估乳房外形改变2若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。护理评估乳房外形改变2若癌细胞侵入大片乳房皮肤时，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶，称“卫星结节”。若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状，影响病人呼吸，称铠甲胸。有时癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。护理评估乳头溢液3少数病人出现乳头溢液，多为血性液体。护理评估转移征象4乳腺癌淋巴转移最初多见于患侧腋窝，表现为少数散在、肿大的淋巴结，质硬、无痛、可推动。以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连，不易推动，甚或固定。淋巴转移若堵塞腋窝主要淋巴管，则引起患侧上肢淋巴水肿；当累及腋窝神经丛时，患侧上肢出现麻木或疼痛；压迫腋静脉时，可发生患侧上肢青紫、水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移。护理评估转移征象4血行转移肺转移骨转移肝转移胸痛、气急局部疼痛肝肿大、黄疸护理评估全身症状5早期一般无全身症状，晚期可有贫血、消瘦、乏力等非特异性全身症状，甚至可出现恶病质。贫血、乏力、消瘦恶病质护理评估特殊类型乳腺癌6发病率低，年轻女性多见。炎性乳腺癌患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸润整个乳房，常累及对侧乳房。该类型乳腺癌恶性程度高，发展迅速，早期即有转移，预后极差，病人常在发病数月内死亡。护理评估特殊类型乳腺癌6初发时乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕处皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬，与周围分界清楚。乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）该类型乳腺癌恶性程度低，发展慢，预后好，腋窝淋巴结转移发生较晚。护理评估心理—社会状况乳腺癌病人除了担忧癌症的不良预后外，还会担忧手术及手术可能导致的并发症、乳房切除后身体外观的改变等，故病人常出现焦虑、恐惧、甚至绝望等心理反应。辅助检查护理评估影像学检查1钼靶X线摄片B超近红外线扫描钼靶X线摄片可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌最有效的方法。辅助检查护理评估病理学检查2细胞学检查：目前常用细针穿刺细胞学检查，多数病例可获得较肯定的诊断，但有一定局限性。活组织检查：疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围少许正常组织整块切除，进行病理检查，是确定诊断的最可靠方法。处理原则手术治疗化学药物治疗内分泌治疗放射治疗综合治疗生物治疗乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳腺癌切除术肿瘤肿瘤淋巴结胸壁肋骨胸肌脂肪组织乳腺癌根治术切除范围同侧腋窝淋巴结乳房乳房胸大肌胸小肌肿瘤肿瘤淋巴结胸壁肋骨胸肌脂肪组织切除范围同侧腋窝淋巴结乳房乳房胸大肌胸小肌乳腺癌根治术术后效果乳腺癌改良根治术切除范围同侧腋窝淋巴结肿瘤乳房淋巴结切除范围同侧腋窝淋巴结肿瘤乳房淋巴结乳腺癌改良根治术术后效果肿瘤肿瘤淋巴结胸壁肋骨胸肌脂肪组织乳腺癌扩大根治术切除范围同侧腋窝淋巴结乳房乳房胸大肌胸小肌第2、3、4肋肿瘤肿瘤淋巴结胸壁肋骨胸肌脂肪组织切除范围同侧腋窝淋巴结乳房乳房胸大肌胸小肌第2、3、4肋乳腺癌扩大根治术术后效果林女士，51岁。1周前，无意中发现左乳外上方有一无痛性肿块，来院就诊。初步诊断为乳腺癌，拟行乳癌根治术。01体像紊乱02躯体活动障碍03焦虑04知识缺乏05潜在并发症护理措施术前护理术后护理健康指导护理措施手术前护理手术前护理护理措施关心病人，耐心倾听病人的诉说向病人和家属解释手术的必要性和重要性帮助病人正视疾病1.心理护理手术前护理2.饮食高热量、高蛋白、富含维生素的食物手术前护理3.呼吸道准备训练腹式深呼吸训练有效咳嗽、排痰手术前护理4.皮肤护理按手术范围备皮如需植皮者，应做好供皮区皮肤准备手术前护理5.终止妊娠或哺乳妊娠或哺乳期的病人，应立即终止妊娠或断乳，以免激素作用而加快病情发展。护理措施手术后护理手术后护理护理措施体位：麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位饮食：无麻醉反应可进流质饮食逐渐过渡到普食，注意加强营养，以促进伤口的愈合1.一般护理手术后护理2.病情观察观察生命体征观察手术侧上肢远端血液循环观察伤口情况手术后护理3.伤口护理妥善包扎固定维持有效引流防止皮瓣滑动手术后护理4.并发症护理保持引流通畅包扎松紧度适宜(1)皮瓣下积液避免过早外展术侧上肢发现积液应及时穿刺或引流排出，并局部加压包扎。手术后护理4.并发症护理密切观察创面加压包扎勿过紧(2)皮瓣坏死及时处理皮瓣下积液若发现皮瓣边缘发黑坏死，应予以剪除，待其自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。手术后护理4.术后并发症保护患侧上肢避免损伤(3)患侧上肢肿胀促进肿胀消退手术后护理5.功能锻炼一动手，三动肘顺着胳膊往上走四天可以动动肩一周开始各方向十天重点肩外展最后举手绕过头为减少和避免手术后残疾，应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼，最大限度地恢复肩关节的活动范围。护理措施健康指导健康指导护理措施五年内避免妊娠定期医院乳房检查防癌教育康复训练患肢护理放疗、化疗、内分泌治疗定期复查提供改善自我形象的方法乳房定期检查每月乳房自查谢谢