肝病常用实验室检查-17版

肝病常用实验室检查1一、反映肝细胞损伤的指标血清转氨酶测定用于肝脏疾病检查的转氨酶主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶(AST）ALT以肝脏细胞含量最多，其次为心脏。AST主要分布于心肌，其次为肝脏。2血清转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标。【参考值】ALT：女性7-40U／L，男性9-50U/LAST：女性13-35U／L，男性15-40U/LAST:ALT=1.153【临床意义】1．急性肝细胞损伤ALT与AST均显著增高，常可达500U/L以上，以ALT升高更明显，ALT/ASTl急性肝炎患者ALT降至正常，提示病变完全恢复；若转氨酶波动在100U/L左右提示转为慢性肝炎。“胆酶分离”现象：急性重症肝炎病情恶化时，可出现黄疸加重，胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即提示肝细胞严重坏死，预后不良。42．慢性病毒性肝炎、肝硬化或肝癌血清转氨酶轻度升高（100～200U）或正常AST升高较明显，肝硬化时AST/ALT≥2，肝癌AST/ALT≥353．其他：心血管疾病、骨骼肌病变、急性胰腺炎、疟疾、肺炎、烧伤、肾炎等转氨酶也可增高。服用肝脏毒性药物或一次饮酒后导致一过性肝损伤时，转氨酶可一过性增高6二、反映肝脏合成、贮备功能的指标蛋白质代谢检查(一)血清总蛋白、白蛋白及白蛋白／球蛋白比值（A/G）测定血清总蛋白(TP)包括白蛋白(Alb)与球蛋白(G)。血清白蛋白主要由肝脏合成，受肝脏合成能力和肾脏的蛋白丢失情况的影响。7【参考值】成人总蛋白：65～85g／L血清白蛋白40～55g／L血清球蛋白20～30g／L白/球蛋白（A/G）1.4～2.4：18(1)血清总蛋白：①血清总蛋白80g／L为高蛋白血症，可见于血液浓缩、严重脱水、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、多发性硬化及某些慢性感染。9②血清总蛋白60g／L为低蛋白血症，主要因白蛋白减少所致。如肾病综合征、营养不良及消耗增加(如结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等)，蛋白合成障碍如肝功能受损（最常见的原因是慢性肝炎、肝硬化）等也可引起总蛋白降低。10(2)血清白蛋白:降低见于：①蛋白质摄入不足，如营养不良、长期饥饿、脱水等；②蛋白质吸收不良，如慢性腹泻、消化系统肿瘤等；③蛋白质丢失过多，如慢性肾病、急性大出血、烧伤等；④合成障碍，如各种肝炎、肝硬化引起的肝细胞损伤；11(3)血清球蛋白：①增高见于慢性肝炎、肝硬化、M球蛋白病、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染②减少见于肾上腺皮质功能亢进、免疫抑制剂使用等12(4)A／G倒置由于白蛋白减低或球蛋白增高所致A/G＜1.25提示有肝功能异常；A/G＜1即白/球比例倒置表示肝功能严重损害。13(二)血清蛋白电泳电泳后从阳极开始依次为白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。14【参考值】以醋酸纤维素薄膜法为例清蛋白：62％～71％α1球蛋白：3％～4％α2球蛋白：6％～10％β球蛋白：7％～11％γ球蛋白：9％～18％15【临床意义】(1)急性肝炎及轻症肝炎时，电泳结果无显著变化。(2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白减少、α1、α2、β球蛋白也减少；γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。162．M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高。3．肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。4．其他结缔组织病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白则增高。反映胆汁淤积、胆道梗阻的指标胆红素代谢检查(一)血清胆红素测定【参考值】总胆红素3.4～17.1µmol／L结合胆红素0～6.8µmol／L非结合胆红素1.7～10.2µmol／L19临床意义1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程当STB17.1µmol/L，但34.2µmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸34.2—171µmol/L为轻度黄疸171—342µmol/L为中度黄疸342µmol/L为重度黄疸2、根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常85.5µmol/L肝细胞黄疸为17.1µmol/L-171µmol/L不完全性梗阻性黄疸为171µmol/L-265µmol/L完全性梗阻性黄疸为342µmol/L20【临床表现】(1)肝细胞性黄疸时，血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均升高。(2)胆道阻塞时，血清总胆红素和结合胆红素均升高。(3)溶血性疾病时，血清总胆红素和非结合胆红素增高，21正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果22血清胆红素（µmol／L）尿液结合型非结合型尿胆原胆红素正常人0～6.81.7～10.2正常阴性溶血性黄疸轻度增高明显增高明显增高阴性肝细胞性黄疸中度增高中度增高中度增高阳性胆汁淤积性黄疸明显增高轻度增高正常强阳性胆红素判断黄疸性质：总胆红素、间接胆红素（为主）增高是溶血性黄疸；总胆红素、直接胆红素（为主）增高是阻塞性黄疸；总胆红素、间接胆红素、直接胆红素（为主）增高是肝细胞性黄疸。根据直接胆红素与总胆红素的比值可协助鉴别黄疸类型：CB/STB＞60%（50%）为阻塞性黄疸40—60%（20%—50%）为肝细胞性黄疸＜20%为溶血性黄疸。23(二)血清碱性磷酸酶及其同工酶测定1．碱性磷酸酶(ALP)血清中的碱性磷酸酶主要来源于肝，其次为肾、小肠、胎盘、成骨细胞等。来源于肝脏的ALP可随胆汁一起排泄，因此胆道疾病时胆汁排出不畅，ALP活性升高ALP在大多数肝胆疾病时都升高、在肝癌和胆道梗阻时最高；在骨骼疾病时由于骨性ALP生成亢进，所以血清ALP升高24【参考值】男性45-125U/L女性35-135U/L【临床表现】(1)ALP生理性增高妊娠新生儿骨质生成正在发育的儿童25(2)病理性增高见于：①胆汁淤积性黄疸——ALP和血清结合胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高②伴有黄疸的急、慢性肝炎、肝硬化、肝坏死等。——血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高③原发性或继发性肝癌（肝内局限性胆道阻塞）——ALP明显增高，转氨酶无明显增高，血清胆红素大多正常④溶血性黄疸——ALP、转氨酶可正常，游离胆红素增高⑤骨骼系统疾病时如骨细胞瘤、骨折恢复期等。262．同工酶ALP1、ALP2（肝型）（90%）、ALP3（骨型）、ALP4（胎盘型）、ALP5（小肠型）至ALP6。ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物ALP6是IgG和ALP2的复合物27【临床意义】胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100%出现ALP1，且ALP1ALP2。急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，且ALP1ALP280%以上的肝硬化患者，ALP5明显增加，可达总ALP40%以上，但不出现ALP128（三）γ-谷氨酰转移酶（GGT、γ-GT）测定主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，该酶升高。【参考范围】男性10-60U/L女性7-45U/L29(1)原发性或转移性肝癌：由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，因此显著升高(2)阻塞性黄疸：血中γ-GT明显升高(3)病毒性肝炎和肝硬化急性肝炎时，γ-GT呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，酶活性正常，若γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化。(4)急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高，酗酒者戒酒后可下降30(一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定慢性肝炎、肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为Ⅲ型胶原和Ⅲ型前胶原氨基末端肽(pⅢP)，部分进入血中。PⅢP常被用作肝脏纤维化的检测指标，多以放射免疫法加以检测。反映肝脏纤维化的指标[临床意义]1．肝炎急性病毒性肝炎时血清PⅢP增高，但在炎症消退后PⅢP恢复正常，若PⅢP持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此PⅢP检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，PⅢP也明显增高，并与PH活性相关，此酶与胶原合成所必须的羟脯氨酸合成有关。2．肝硬化血清PⅢP含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清PⅢP明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。3．用药监护及预后判断血清PⅢP检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。(二)Ⅳ型胶原蛋白测定【参考值】140µg／L【临床意义】急性肝炎时Ⅳ型胶原蛋白浓度无明显改变；慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌病人血清Ⅳ型胶原蛋白均可明显增高。(三)单胺氧化酶测定单胺氧化酶(MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。[临床意义]1．肝脏病变80％以上的重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO正常急性肝坏死时，血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高。2．肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等。MAO也可升高。(四)脯氨酰羟化酶测定脯氨酰羟化酶(PH)是胶原纤维合成酶，能将胶原α-肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH恬性可作为肝纤维化的指标。[临床意义]1．肝脏纤维化的诊断肝硬化、原发性肝癌时PH活性明显增高。而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大多正常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明显肝细胞坏死及假小叶形成，PH活性增高。2．肝脏病变随访及预后判断慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性逐渐下降，提示治疗有效，疾病在康复过程中。肝病相关实验项目的选择和应用1．健康体格检查时可选择ALT、肝炎病毒标志物、及A／G比值测定。2．怀疑为无黄疸性肝病时对急性患者可查ALT、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、血清蛋白总量、A／G比值。3．怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能(如ALT、AST、总胆红素和直接胆红素)外还应加查AFP、γ-GT、ALP等。39