非计划性拔管的原因分析与护理对策

非计划性拔管的原因分析与护理对策青阳县人民医院储秀珍主要内容非计划性拔管的概念常见原因护理对策管道名称总数不慎滑脱主动拔除再置发生时间当班护士资质8--1212--1717--2323--次日8护士护师主管护师胃管163131422111124鼻饲管2110211尿管101111膀胱造瘘管110111气管切开管21121111胸腔引流管110011甲状腺窝引流管1100112019年1-9月份全院非计划拔管情况统计合计2481618253141581非计划性拔管（unplannedextubationUEX）：是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所。国外研究发现，其发生率大概在10%。非计划性拔管的概念临床常见的管道输入管道鼻饲管（胃管）鼻肠营养管胃、空肠造瘘管输液、输血管（PVC、PICC、CVC、输液港等）吸氧管临床常见的管道输出管道胸腔引流管、胸腔闭式引流管T型管口鼻插管动脉置管气管切开管脑室引流管关节腔引流管三腔气囊导尿管胃肠减压管（胃管）尿管腹腔引流管盆腔引流管肾造瘘、膀胱造瘘管、甲状腺窝引流管Ⅰ类导管Ⅱ、Ⅲ类导管鼻肠营养管胃肠减压管左右腹腔引流管输液管肝下引流管T型管腹腔引流管盆腔引流管T型管胃肠减压管右肝下引流管左膈下引流管切口下引流管尿管镇痛泵管胃肠减压管深静脉置管胃肠减压管鼻肠营养管腹腔负压引流管左侧的胸腔闭式引流管甲状腺窝引流管T型管腹腔双套管腹腔引流管尿管T型管、尿管、腹腔引流管膀胱潮式引流冲洗管三腔气囊导尿管◆如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者的病死率达25%◆国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高◆增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加非计划性拔管的危害◆发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应的治疗费用也会增加非计划性拔管常见原因精神或情绪异常插管不耐受患者年龄时间因素缺乏有效肢体约束缺乏有效导管固定医疗护理操作不当人员不足巡视不到位健康教育不到位对低年资护士的培训不到位患者因素医护因素1.对患者及家属的健康教育不到位，未能引起足够的重视，置管的依从性差，耐受性低对低年资护士的培训不到位，不能准确判断出患者的拔管倾向，而及时采取有效的防范措施2.宣教笼统，防滑脱措施不具体，家属不知晓怎样才能保证导管不致于滑脱多数患者由于病情的突然加重、紧急插管、陌生环境等原因会出现不同程度的不良情绪反应，而医护人员更多关注于患者生命体征的监测和病情的观察，从而忽视提供有效的心里支持。患者在面对各种应急源的刺激下，会出现谵妄、躁动、行为异常等精神症状，从而使非计划性拔管的危险性大大增加。患者因素：精神或情绪异常仪器繁多环境嘈杂昼夜节律消失发病急变化快患者因素：精神或情绪异常ICU病房重症患者患者因素：插管不耐受经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易接受经口气管插管，经鼻气管插管非计划性拔管的发生频率明显降低呼吸机参数：参数设置不恰当，导致人机抵抗患者因素：患者年龄高龄患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，容易产生一过性认知紊乱，加之多种侵入性置管，对老年人的躯体、心理是一种创伤性打击，以致易发生非计划性拔管。年龄段例数50-59岁360-69岁970-79岁880岁以上4合计24发生非发生性计划拔管的患者年龄情况统计患者因素：时间因素发生于夜间的非计划性拔管率高。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。有研究报道大部分患者是在睡眠状态，无意识将胃管拔出，醒后对自行拔管行为不知2019.1-9月份发生于23时至次日凌晨8时之前的共计，其中胃管12、鼻饲管2、气管切开管1管道名称发生时间8-1212-1616-2020-2400-0404-08胃管211165鼻饲管2尿管1膀胱造瘘管1气管切开管11胸腔引流管1甲状腺窝引流管1总计223386不同时间段的发生例数医护因素：缺乏有效的肢体约束◆不恰当的肢体约束患者挣脱约束带或约束不到位→→患者将导管拔出◆健康教育不到位→部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感→擅自解除约束→患者自行拔管解除约束后自行拔除胃管2例由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动，从而使非计划性拔管事件上升医护因素：缺乏有效的肢体约束传统法：用胶布将胃管固定于鼻翼及同侧面颊部，由于患者活动、出汗及皮肤油脂分泌，易导致胶布松脱，胃管移位、脱出。医护因素：缺乏有效的导管固定胃管其他管道：除医生置管时必要的缝合固定外，无妥善的外固定措施无菌注射用水5ml，固定导尿管无效◆导尿管：由于气囊内注入的无菌注射用水量过少或注入空气，则易导致尿管的滑脱。医护因素：缺乏有效的导管固定医护因素：医疗护理操作不当◆帮助患者翻身时，未能事先松开固定的胃管、导尿管、引流管等，导致管道被牵拉、滑脱。◆更换引流袋、引流瓶时，动作过猛、用力过大而导致导管被意外拔出。◆导管接口处衔接不牢，致使搬运患者时管道自然滑脱。4月1日下午一患者外出检查，回病房发现所置的胸腔引流管已滑脱医护原因：人员不足，巡视不到位由于住院患者多，床护比低于1:04，护士大部分时间用于执行治疗和护理，不能及时巡视病房，观察、检查各导管的固定情况，及时发现可能导致导管滑脱的潜在危险因素，最终导致管道自行滑脱或被患者意外拔出。医护因素：医生未能及时拔管英国的前瞻性研究显示：在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管。国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。非计划性拔管的鱼骨图麻醉未清醒紧张、恐惧谵妄、躁动无法有效沟通不舒适，难以耐受，自行拔管患者发生非计划性拔管护理观察不到位镇静约束不当评估能力不足，预见性差健康教育不到位，导致耐受性及依从性差操作疏忽动作不当固定方法不当，固定无效患者方面医护方面非计划性拔管护理对策一、相关知识培训专业知识培训，尤其是低年资的护理人员各类导管固定的方法与技巧，规范操作提高护理人员的健康教育的能力及沟通的技巧提高护理人员的风险防范意识与预见性15例拔管意外脱管危险因素的评估做好管道标识，快速识别各种管道按时进行管道评估◆高危管道q4h评估◆中危、低危管道至少每天评估一次◆中心静脉导管、PICC导管每天评估◆有情况随时评估确保管道护理安全导尿管胃管吸氧管输液管低危导管双套管三腔管造瘘管一次性负压引流管深静脉置管中危导管胸腔闭式引流管“T”型管气管插管/切开套管脑室引流管关节腔引流管高危导管准确全面的风险评估准确全面的风险评估留置时间部位局部情况宣教效果评估的内容合理选择插管方式一般经鼻气管插管比经口气管插管病人痛苦小，易耐受,留置时间长,易固定,自己拔管可能性小。必要时可在纤维支气管镜下将经口气管插管改为经鼻气管插管，需长期带管者可考虑气管切开。有效的导管固定方法胃管、鼻胃管改良固定法：蝶形或人字型3M弹性胶布固定于鼻头，再以棉线在鼻孔出口处系紧胃管，绕过双耳于颌下打结胸引管的固定方法：3M胶布结合透明贴与棉线双重固定有效的导管固定方法大“E”型3M型胶布直接将管道贴于清洁皮肤处，注意保持管道与胶布的完全贴合且与皮肤的完全分离，既保证黏贴效果同时防止器械性压力性损伤的发生有效的导管固定方法合理使用镇静镇痛剂使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标……使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节（美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南）重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。《ICU病人镇痛镇静治疗指南》合理使用镇静镇痛剂约束手套防止抓伤、拔管及时有效的肢体约束患者双手离导管至少20cm距离加强健康教育，教会患者及家属在翻身、起床、穿衣、行走时如何处置导管，有效防止管道滑脱◆意识清楚的患者，应加强健康宣教◆气管插管或气管切开的患者无法进行语言沟通，可提供写字板进行书面交流或通过打手势等多种方式与患者沟通，加强心理护理。◆老年患者情绪变化无常，置管不适使患者处于易激惹状态，应给予耐心的劝导、解释，安抚患者情绪。加强与家属的沟通，正确妥善安置各管道，尤其是翻身、起床活动时，防止过度牵拉导致意外拔管协助家属将各管道顺，悬挂于床边，防止受压、扭曲翻身时理顺各管道，妥善放置掌握有效沟通的技巧语调38%表情55%语言7%55%77%38%重点强调置管的重要性、必要性及意外拔管可能造成的严重后果，提高依从性和遵医意识规范护理操作程序◆规范操作：约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等◆重点时段巡视：23:00～02:0006:00～08:00增加巡视次数◆重点人群巡视：病重、高龄、多根插管、有拔管倾向的患者增加巡视次数外出检查后致胸引管滑脱预见性护理即超前护理，对于建立人工气道患者，其主要方法是对患者及人工气道进行及时准确的评估。每2小时评估一次，评估内容包括：患者的意识、配合程度、镇静剂使用情况、导管固定情况、气囊压力、约束情况、导管插入深度等。每位人工气道患者床边均配备一套急救盒（八个一：简易呼吸器、止血钳、剪刀、同型号气管导管或气切套管、吸痰器、鼻氧管、无菌手套、注器）以备意外拔管时的紧急处理。非计划性拔管护理对策小结（降低非计划性拔管率的有效措施）◆相关知识培训◆及时有效的肢体约束◆意外脱管危险因素的评估◆健康指导具体化◆合理选择插管方式◆规范护理操作程序◆选择适当有效的导管固定方法◆预见性护理◆合理使用镇静镇痛剂◆配备充足的护理人员