河南省入托、入学预防接种证查验登记表

123123412341212121212345678910查验小计漏种小计补种小计附件3：河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日白破疫苗家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗编号儿童姓名性别出生日期甲肝疫苗是否完成补种说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区服务卫生服务中心；2、对已完成全程接种的儿童在“是否全程接种”栏内打“√”；对未完成全程接种的儿童打“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，完成所有补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗