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临床麻醉监测一八一麻醉科伍江明参考资料：临床麻醉监测指南（2009）临床麻醉监测快捷指南(2012)临床麻醉监测监测基本要求麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。基本监测氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。氧合观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。通气肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。循环持续心电图显示、连续无创血压和心率,其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。扩展监测可根据情况选择监测:尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。附注：（1）监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；（2）本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗；（3）在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断。麻醉患者从手术（监测）床搬到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅；（4）某些临床麻醉过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测；（5）任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断。麻醉期间生命体征监测基本要求1、在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有执业资格的麻醉科人员在岗。2、麻醉科医师交接班过程应有足够的时间,接班麻醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。3、特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等）麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作。麻醉期间生命体征监测基本要求4、在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下（如放射线），麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。5、麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数,综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。手术麻醉期间患者具体监测的要求1）．一般手术麻醉患者：需常规监测ECG、HR、BP与Sp02；2）．气管插管全身麻醉(包括喉罩置管通气)患者：需常规监测ECG、HR、SBP／DBP、MAP、SpOz、PErC02和尿量监测，加用麻醉深度监测能更好地实施精确麻醉；3）．特殊手术麻醉患者：在气管插管全身麻醉常规监测的基础上，增加有创的桡动脉或足背动脉内测定ABP、CVP、体温和失血量监测；必要时宜血气分析。监测仪器安全性检测１）．各种监测仪使用前常规检查仪器运行情况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使用到手术患者；2）．麻醉呼吸机使用前，应常规检查麻醉机活瓣，环路密闭状态和氧浓度(Fi@)，气道压力和气体流量报警等应在正常状态，吸入麻醉药挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规保养；3）．同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。氧合状态监测目的：保证患者组织器官氧供正常。内容：（1）吸入氧气浓度（2）脉搏血氧饱和度麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）；使用SpO2监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO2正常值为≥95%，SpO290%---94%为失饱和状态，90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。SaO2与PaO2相应对照表SaO2(%)5060708090919293949596979899PaO2(mmHg)273137445760636669748192110159PaO260mmHgSaO2急剧下降PaO270mmHgSaO2以达94%以上PaO2100mmHgSaO2并不随PaO2的升高而上升通气监测1）所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率，全麻患者自主呼吸患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常；2）机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率，设置气道报警上下限，推荐监测呼吸末二氧化碳分压和吸入气体浓度。3）建议采用声光联合报警。正压通气时，气道压不宜低于10cmH2O（防止通气不足或通气管路漏气）；不能高于35cmH2O(防止压力性肺损伤)。循环监测1）所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否缺血；2）所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量；3）所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间不超过5min。低血压（通常收缩压80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压（通常收缩压180mmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病、药物的作用效果、止血带综合征等。扩展监测目的：长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测，以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定。体温监测1）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测；2）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施；3）对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测；4）全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度；5）皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。6）中心体温的正常范围是36.8℃----37.2℃，除非需要，手术期间的中心温度不应低于36℃。尿量监测1）可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循环有关）情况；2）长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测，所有全麻和椎管内麻醉患者需测尿量；3）术中尿量应维持在1.0mL.kg-1.h-1以上，必要时测定尿比重。呼末二氧化碳分压1）全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02)，并确保报警功能处于功能正常状态；2）PETC02的正常值为35mmHg-45mmHg，PETC02监测和呼吸C02波型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能；3）必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能。常见图形分析有创动脉压监测桡动脉或足背动脉内测定ABP，能实时了解动脉BP变化，有助于了解心肌收缩力和外周血管阻力，特殊患者应在麻醉前行有刨动脉压穿刺监测；中心静脉压监测1）临床监测中心静脉压（CVP）用间接评估循环血容量及右心功能；2）对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者,须行CVP监测；3)CVP正常范围为4--12cmH2O(3--9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负荷、胸腹腔内压力增加或特殊体位所致的压迫；4)测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。测压途径:右颈内静脉（常用）锁骨下静脉颈外静脉股静脉股静脉颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺引起CVP变化的原因及处理CVP动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高低心功能差，心排血量↓强心，供氧，利尿，适当控制补液或慎选血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力↑控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管正常低心脏排血功能↓，或血容量不足补液试验：血容量不足时适当补液；或强心，失血量的测定１)通过脉搏、SBP、脉压、CVP、尿量、末梢循环、休克指数等来综合评估失血及补液对循环的影响；2)选择其中一种方法如：引流量+敷料重量测定、血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评估失血量。神经肌肉传导功能监测１）神经外科或显微外科等要求绝对无体动的精细手术应监测之；(2)手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者，应监测之。心排血量(CＯ)监测1)静息状态下CO正常范围4～6L／rain，心指数2．5－－3．5I。·rain-1·rn，每搏量60～90ml；2)对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍及高龄80岁患者手术应进行C()监测。脑功能监测１)围术期监测脑功能状态是反映患者镇静麻醉深度和意识的状态，以防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化须采用神经电生理仪来监测，其中应用最广的监测方法有脑电双频指数(BIS)监测、Narcotrend脑电／意识深度(Narcotrend指数)监测等；2)BIS监测需用专用电极(传感器)，其指数以0－－100表示，BIS60表明麻醉过浅，BIS40表示麻醉过深；Narcotrend指数分为6级和14个亚级。同时由o－－100显示，临床上麻醉深度宜调节在D2～E1级、指数在46－－20之间，其额部电极片安放位置无严格限制，可选用普通心电图电极。