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小儿脑瘫个案分析中国人民解放军总院小儿外科尤晓莉小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是指脑部在发育成熟前，由于各种原因使脑组织受到损伤所留下来的后遗症。脑瘫除主要表现为运动障碍及姿势异常外，还经常伴有智力低下、癫痫以及视觉、听觉、言语、摄食等障碍。运动障碍是影响脑瘫儿童生活自理的最主要问题。本研究着重对脑瘫儿童躯体形态功能的康复训练进行探讨，将脑瘫儿童的康复训练与特殊教育密切结合，以增强其自立于社会的能力。◆个案资料小兰在母亲31岁时出生，是早产儿，出生时体重仅1.6kg。在围生期早产是先天致残的主要原因。残疾类型为小儿脑瘫。2岁开始说话，因残疾程度严重，学前曾在社区基层康复站接受康复训练，5岁始能扶杆走路。小兰7岁时进入小学，入学时体重17.2kg，能够独立进食，但进食时饭粒洒地，不会做家务劳动。坐姿向前冲，不能站立和行走，上下楼梯需要人抱。能集中注意力超过15分钟。形象思维明显滞后，短时记忆能力略低于正常水平。性格娇气、怕吃苦。有一定的心理和社交障碍。◆康复训练方法根据专业医生和教育工作者的判断，认为小兰有康复的潜力，需要进行有针对性的脑瘫病人康复训练。希望通过训练，使小兰尽可能地达到身体、心理、精神、社会的最佳状态，学会如何在日常生活中独立生活，不需要别人的帮助，能适应家庭、生活、工作的需要，甚至能走上社会。★制定训练计划训练措施：活动治疗、物理治疗、按摩、心理疏导等。训练时间：每周安排5节康复课，在每日的学习生活中，还随机安排半小时，保证康复训练时间。康复场所：学校为主，家庭为辅。辅助措施：医生建议小兰脚部作矫形支架。★实施内容和方法训练方案主要包括基本活动能力训练、运动康复训练、日常生活活动训练。康复教师在对小兰进行技术训练过程中，要注意时刻用语言鼓励，激发小兰接受训练的主动性和自信心，保持训练的持久性，能主动自觉地进行康复训练。康复教师针对小兰疲软性运动障碍以及下肢的康复期望值限制，提出不同的康复训练目标。(1)基本活动能力训练主要采用活动和物理疗法(兼用按摩辅助)进行训练。利用感觉统合室的康复器具：踩脚印、直立双杠、平衡器等以及专用站立、握力器等对小兰进行粗大动作功能康复训练。同时注意练习生活自理能力，创设小兰力所能及的作业内容对其进行精细动作功能的康复训练。小兰病损症状为肌张力降低型，表现为整体躯干、四肢疲软型，特别是下肢疲软无力，对此制定训练计划的疗程，1个月为1个阶段。第1学期主要矫正小兰的卧、坐、跪、站时的姿态。第1阶段针对小兰控制头部和躯体姿势障碍。训练目标为头部能保持中立；俯卧位能抬头；能平卧。具体训练内容包括较长时间保持头部中立；鼓励俯卧位抬头和下肢和手臂负重训练。第2阶段主要针对小兰控制坐姿重心障碍。通过辅助头部、上身重心保持在中央；自我控制中位重心；上肢伸直旋转轻推轮椅一侧等一系列措施，训练小兰坐位平衡、坐位反射和坐位玩耍。第3阶段针对小兰下肢肌张力低下，爬行时双腿笨拙拖行的状态，使用上肢支撑负重游戏；辅助做到独立坐；膝负重训练；坐位到跪位到站起；借物站立，保持身体直立等手段使小兰爬时能够借助上肢支撑；能够由爬姿转为坐姿；跪时能掌握平衡。第4阶段针对小兰下肢肌张力低下，站立时有支撑障碍的情况，采用辅助借物站立；练习躯体重心向左右移动；由慢到快蹲、坐、站立动作互换；站立上肢活动等活动，使其能做借物站起、蹲下站起、坐下站起、站立时上肢活动等动作。第2学期主要矫正小兰的行走、上下楼梯的障碍。第5阶段针对小兰下肢肌张力低下，行走有障碍的情况，使用人工在前辅助行走：人工在后扶腰部行走的方法，让她能在人工辅助下行走。第6阶段针对小兰的行走障碍，使用上肢扶双杠行走；上肢扶桌椅行走的方法，使其能借物辅助行走。第7阶段针对小兰的下楼障碍，用双手辅助下楼；边人工辅助边借扶手下楼；独立借扶手下楼等措施使她能借助扶手或在他人的帮助下下楼。第8阶段针对小兰的上楼障碍，采用双手辅助上楼：边人工辅助边借扶手上楼；独立借扶手上楼的方法，使其能够借助扶手或在他人的帮助下上楼。(2)运动康复训练对其进行3种不同运动功能的康复操训练。对小兰躯体形态功能的康复主要在痉挛减轻、姿势改善、畸形矫正、步行能力改善等方面。具体表现在粗大动作、精细动作运动功能的障碍，还有脸部、舌部运动功能障碍。学校把广播操改为粗大动作领域康复操，眼保健操后安排精细动作领域手指操，语训和语文课前做唇舌操，让小兰每天遵照计划按时完成这3套功能康复操。鉴于小兰下肢肌张力低下，不能独立进行有关下肢的运动，做肢体粗大运动功能操时，就让其坐在轮椅里锻炼上肢的运动功能。在做手指操的过程中，小兰的掌指曲伸、内收外展和拇指对掌、内收外展等动作都有较大的障碍。所以，康复教师鼓励她先摆好动作位置，再根据节拍运动，使动作逐步到位。小兰脸部、舌部的右侧肌肉神经麻痹，完成舌操有困难，在训练过程中鼓励她尽力做操，努力向正确的动作靠拢。做唇舌操时小兰每次都流很多口水，但在康复教师鼓励下能认真配合。(3)日常生活活动能力训练日常生活活动训练对脑瘫儿童适应社会生活有着重要的意义。主要采用活动疗法，训练通过生活自理和即时训练两条途径进行。a.生活自理训练。针对小兰上肢有少许活动能力的情况，为她设计了进食、洗脸、漱口、擦鼻涕、扣纽扣、上下楼梯等计划，分别体现在小兰的个别化教育计划中。b.结合学习生活进行即时训练。根据小兰的活动潜力，为她设计了擦桌子、打扑克、写字、领读卡片等上肢精细动作的康复计划。◆训练结果在两个阶段康复疗程结束后，对小兰进行行为以及运动功能、日常生活活动能力的检查评估：a.对小兰基本活动能力的评估表明，坐姿有明显改善，能借物站立、依靠物体行走，但速度较慢，较费力。能坐在轮椅上完成上肢部分的粗大动作功能操。能尽力完成手指操，精细动作有较明显改善。能尽力完成唇舌操，舌部运动功能有所改善，表现在语音较训前清晰。b.在日常生活活动能力方面，进食、擦鼻涕、洗脸、扣纽扣、依物行走、上下楼梯方面能自理，特别是依托栏杆能自己上下楼梯，和训前让老师抱上抱下的情况相比产生了质的变化。能和师生和睦相处，懂得在何种场合应采取何种态度。训练自我要求也有改善，能自觉提出随机站立训练。但偶尔还有怪僻行为现象，但发展情况看好。c.小兰的痉挛有所减轻，肌体的耐力有所增强。日常生活活动能力评定检查得35分，比训练前提高20分，有训练效果。虽仍属重度障碍，但在医生建议下做矫形手术，有进一步改善功能的可能性。◆讨论首先，对小兰训练的成功主要归功于在训练过程中将教育与医学、心理学相结合，从而顺应了特殊教育的发展趋势。参与小兰等脑瘫儿童康复训练的课题组成员由两方面人员组成，各自发挥特长。学校教师(包括康复训练教师、评估教师等)以实际训练为主，兼顾评估；医务工作者以评估测试、从医学角度提出建议以及培训教师为主。同时还注重吸取国外对脑瘫儿童康复训练的先进经验。其次，脑瘫儿童的康复训练需要专业人员在旁指导。由受过感觉统合训练的教师指导，运用已有感统器材进行教育实践。值得注意的是，脑瘫儿童的康复训练是个长期的综合性工作，需要方方面面的关心和参与。特殊学校要与家庭、社区、医疗机构、福利机构等单位共同联手、紧密合作，才能使康复训练获得比较满意的效果。脑瘫儿童的个案分析一、个案情况分析小馨（化名）4.5岁，女轻度脑瘫，走路时步态不稳，小跑，重心靠前，低张个案，运动能力较差。初来时无反应，没有喜欢的物品，无自理能力，没有语言沟通，没有缘由的大哭，具体表现为：中午休息时常常莫名其妙的哭醒。另外身体各部位肌肉张力不足，来时处于躯干阶段，不会侧滚翻，上肢分解动作差，并且腿部畸形走路略成内“八”字形状，，足踝跟腱紧缩，针对以上情况感觉统合康复训练中。以提高肌肉张力为重点，同时提高小馨的运动企划能力。二、指导策略1.通过控制环境给儿童以适当的感觉刺激从而改善其感觉统合能力，不要教儿童如何做，要找到儿童可以自己尽力玩的活动。在康复训练室中通过环境装饰，来吸引其注意力增加本体感觉及反应能力。2.把训练“阶段”化：该生有一定的语言理解能力，喜欢看卡片，利用这个特点把训练以认知游戏的形式呈现给该生。比如在训练开始前告诉小馨，做完。。。个可以怎样怎样。从运用该方法到现在，小馨都会高兴的配合老师继续训练。每天更换卡片类型，增加趣味性。3、音乐疗法选择较欢快的音乐增加其感觉统合及反应能力。三、训练计划1肌力提升：按照康复阶段及孩子具体情况进行肌力补充。例补充腹肌：仰卧起坐，蛙跳。补充髂腰肌：交替半跪等。2感觉统合：大笼球触觉刺激，平衡板，吊兜等3认知个训：增加语言理解能力及日常物品的认知。四、在训练中出现的问题汇总：1，因不会表达而出现莫名哭闹不配合现象。2，运动中出现略显圆背及轻度踮脚走的现象。五、处理方法：增加其语言理解能力增加语言课经常做背手的动作。同时增加背阔肌及肩部肌肉的扩张。增加脚部肌力增加重心转移。六、效果反馈通过以上各策略的运用，小馨目前处于下肢阶段，腰背挺直，走路踮脚的现象明显减少，上肢的灵活性增加，能够协调灵活的爬行，且走路速度明显减慢。能够认识简单的与其密切相关的日常物品，例水杯，毛巾等。反应速度有所提升：呼其名能立刻作出反应，会简单的模仿动作，能简单的表达自己的需要。例：要东西时知道举手，喝水时知道做手势等。