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1/52014年浙江省住院医师规范化培训临床技能结业考核病例分析考站试题1（样题）（眼科）题干：患者，女性，55岁，“左眼视力下降伴眼痛2天”入院，2天前与邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，自行用“抗疲劳眼水”（具体不详）滴眼，未好转。2天来左眼痛加重、视力减退，同时伴头痛，恶心、呕吐，故来我院诊治。经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼病史，具体不详；父亲及1兄无同类病史。全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。T36℃P69次/分R20次/分BP130/84mmHg。全身体格检查未及明显异常。专科检查：检查左眼视力手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8，结膜（-），角膜（-），前房浅、房角窄，瞳孔圆，直径2.5mm,对光敏，晶状体轻混，视盘界清C/D约0.4。辅助检查项目及结果：眼压：OS65mmHg，OD18mmHgUBM检查:左眼中央前房深度1.1mm，周边虹膜膨隆，四象限房角均关闭。右眼：前房浅、房角窄。2/5眼科病例分析考站样题1得分要点1.归纳病史特点（15分）①女性,55岁，单眼发作。（3分）②诱因：与人吵架后出现。（3分）③前期有酸胀、头痛、虹视等表现（3分）。④临床表现：急病面容，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。（3分）⑤母亲有青光眼病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病（3分）。2.临床诊断及依据（15分）临床诊断：①右眼原发性闭角型青光眼（急性发作期）（4分）②左眼原发性闭角型青光眼（临床前期）（1分）诊断依据：①老年女性，单眼发作（1分）②与邻居吵架后出现，存在情绪波动诱因（1分）③前期有酸胀、虹视，休息后缓解（2分）④发作期：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。视力急剧下降，结膜充血、角膜水肿，角膜后色素KP，房水闪辉，瞳孔大，对光反射消失。晶状体可有青光眼斑，眼底不清等。（2分）⑤辅助检查：眼压65mmHg,UBM或前节OCT有浅前房、房角闭。（2分）⑥对侧眼眼压正常，存在前房浅、房角窄的解剖因素。（2分）3.鉴别诊断要点（15分）①急性虹膜睫状体炎：急闭青发作瞳孔常常扩大，前房浅，房角3/5窄，另一眼也存在闭角型青光眼的解剖特征。急性虹膜睫状体炎瞳孔常是缩小的，前房深度和房角正常，对侧眼解剖结构正常。(4分)②青光眼睫状体眼炎综合症：主要见于青壮年，以非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高为特征，可有发作性视力模糊、虹视、雾视，起病急，单眼居多，与劳累等相关。急性发作有典型KP,多为羊脂状KP，有时为细小灰白色KP，房角开放，瞳孔缩小，对侧眼解剖结构正常。(4分)③其他类型青光眼：恶性青光眼、慢性闭角型青光眼（3分）。④急性结膜炎(2分)⑤偏头痛、急性肠胃炎等：内科治疗有效，急闭青内科治疗无效（2分)。4.该病例的治疗原则和具体措施（15分）治疗原则（5分）：目的是保护视功能，保护房角。全力抢救，短期内控制高眼压，减少视功能的损害，并防止房角形成永久性粘连。具体措施（10分）：①保护房角：缩瞳、抗炎。局部频点缩瞳剂（毛果芸香碱），同时能够促进房水引流，眼压下降后逐步减少用药次数（2分）。局部、全身应用皮质类固醇，减轻炎症反应。（1分）②降眼压：促进房水引流，减少房水生成，高渗脱水联合应用。高渗脱水剂包括20%甘露醇（2分），应注意老年患者的心肾功能等全身状况。房水生成抑制剂：全身用碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺如尼目克司等bid、局部有布林佐胺（派立明等，tid）。（1分），β-受体阻滞剂（噻吗心安、卡替洛尔等，bid）（1分）。③视神经保护药物（1分）。④如治疗3天眼压仍持续在50-60mmhg，应考虑及时手术治疗（14/5分）⑤针对全身情况支持治疗，对侧眼预防性治疗（1分）。5.专业提问：30分1）急性闭角型青光眼的临床分期及其余各期的治疗治疗原则？（13分）分期：临床前期，急性发作期，间歇缓解期，慢性进展期，绝对期。（5分）①临床前期：具备解剖特征，尚未发生青光眼。预防发作，周边虹膜切除或激光虹膜贯穿术，不愿手术患者可预防性用缩瞳剂。（2分）②间歇缓解期：组织病程进展。周边虹膜切除或激光贯穿术。不愿手术患者可用缩瞳剂并加强随访（2分）。③慢性进展期：控制眼压，小梁切除术或滤过性手术，术后随访眼压。可联合药物治疗（2分）。④绝对期：减轻疼痛：睫状体冷冻、光凝，眼摘等（2分）。2）恶性青光眼定义及发病机制？（5分）定义：青光眼药物或手术治疗后眼压不降反而升高，前房消失，病情更重，成为恶性青光眼或睫状环阻滞性青光眼，或称为房水引流错向青光眼。（2分）发病机制：睫状体肿胀或肥大，前转，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜隔前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并将虹膜整个推向小梁网和角膜，导致房角关闭，前房极浅或消失。房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚，又进一步推晶状体虹膜隔向前，形成恶性循环，导致前房消失，眼压不断升高。（3分）3）常用抗青光眼手术方式和原理和主要适应症（12）。①解除瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除或激光周边虹膜切开。手5/5术的原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房交通，瞳孔阻滞得到缓解，前后房压力达到平衡。主要适应症：尚无房角广泛粘连的急性闭角型青光眼的临床前期，先兆期和间歇期，以及瞳孔阻滞引起的继发性青光眼。（3分）②建立房水外引流通道的滤过手术，主要是小梁切除术和房水引流装置植入术，基本原理是切除一部分巩膜小梁组织，形成一个漏道，房水经此引流到球结膜下间隙，主要适应症：原发性开角型青光眼和广泛房角粘连的闭角型青光眼。（3分）③解除小梁网阻塞的手术，如房角切开术，小梁切开术，主要是切开发育不良或通透性不够的小梁网，房水能引流至静脉系统，主要适应于原发性婴幼儿型青光眼。（3分）④减少房水生成的手术，如睫状体冷凝和经巩膜睫状体光凝术，主要是破坏睫状体血管，减少房水生成，降低眼压，适应于晚期青光眼，解除疼痛。（3分）6.人文关爱：5分7.沟通表达能力：5分