血管外科综述

下肢静脉曲张的治疗进展昆明医学院第一临床学院血管外科朱传江综述摘要：下肢静脉曲张是外科常见病，多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。目前已有多种治疗方法被广泛应用。本文仅就下肢静脉曲张的治疗进展作一综述。关键词：下肢静脉曲张；治疗；进展下肢静脉曲张（lowerextremityvaricoseveins）系指涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着,甚至下肢静脉性溃疡;一般人群中的发病率约为20%,女性患者略高于男性[1]。诱发因素包括长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状表现为患肢瘙痒、疼痛,夜间腿部痉挛,下肢无力,下肢沉重感等,尤其在长时间站立后上述症状明显加重。1下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多,其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一般不发生静脉曲张[2]。静脉壁强度薄弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉压增高等,被多数学者公认为是静脉曲张发生发展的重要病因病理因素][3]。一般认为原发性大隐静脉曲张,为先天性静脉壁或瓣膜薄弱,在血液的重力作用下,隐-股静脉瓣膜功能遭致破坏的结果。Kistner于1980年首先提出,继发性大隐静脉曲张的主要原因为原发性深静脉瓣膜功能不全[4]。无论原发性,还是继发性,其病理改变主要为管壁增厚,壁内纤维组织增多,弹性纤维消失,以及平滑肌增厚、萎缩。这些改变与静脉内压增高和回流障碍关系密切;血液倒流往往是发病或病情加重的一种促进因素。丁锐[5]等报道53例(男：31，女：22)下肢静脉曲张的病理变化,发现管壁结构不完整,内皮细胞部分消失占5例;内膜不完整,内膜和中层纤维增生及胶原纤维增生占19例;管腔狭窄,管壁水肿,部分见血栓形成占16例。总之,多元的致病因素及静脉壁弹力纤维的减少或缺乏,促成了下肢静脉曲张的形成。2大隐静脉曲张的治疗方法传统的下肢静脉曲张治疗以手术为主,效果肯定。近年来,随着对下肢静脉曲张病因病理的研究,特别是大隐静脉病理生理的研究,许多新的治疗方法,如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗等已被广泛应用。2．1非手术治疗2．1．1压迫疗法主要为穿着循序减压弹力袜，可以减轻症状，改善患肢静脉的血流动力状态。Zajowski等和Hirai等报道，弹力袜的压力为20-30mmHg时，即有显著消除水肿的作用。但是其效果是暂时的，只有在穿着时才有疗效，大约仅半数患者能长期坚持住压迫疗法[6]。2.1.2硬化剂疗法此法是向曲张静脉内注射硬化剂,如5%鱼肝油酸钠等使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,最终被纤维结缔组织替代,静脉纤维性闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、磷霉素以及泡沫硬化剂14-羟基硫酸钠，鱼肝油酸钠具有廉价、疗效确切。曾在20世纪30年代盛行，但因可发生过敏反应而逐渐少用[7]。作者认为，鱼肝油酸钠虽有过敏反应的可能，但临床应用出现过敏反应甚少，1989～2007年文献仅报告1例[8]，目前尚无鱼肝油酸钠过敏致死的报道。陈然[9]等对672例(男：474，女1：98)原发性下肢大隐静脉曲张患者采用两种硬化剂鱼肝油酸钠加50%葡萄糖注射液联合局部注射治疗，取得了良好的效果：不伴溃疡的病例458例，一次性注射全部痊愈；伴溃疡的病例214例，一次性注射痊愈208例，无效6例，总治愈率99%。672例患者中578例随访2～10年，复发8例，占0.12%，94例失访。多年的实践表明,硬化疗法具有操作简单、痛苦轻、不需住院、费用低、能满足患者不愿破坏肢体美观的心理需要,有一定的应用价值。但硬化疗法注射次数多,复发率高,伴深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症,限制了该疗法的发展。2.2手术治疗2.2.1传统手术大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典手术,一直延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干,分别结扎五大分支,下段曲张的大隐静脉行剥脱术。近几年,有人采用保留三大分支或五大分支的高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉曲张，取得较好的远期效果[10]。吴开柱[11]报道65例94条肢体采用保留三大分支的高位结扎剥脱术,术后均无复发。长期的临床实践证实,大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定,适用于各级医院。但存在切口多和长、创伤大、出血多、住院时间长、对患肢的形态影响严重、有高达23%～60%的隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿等缺陷。国外报道,高位结扎+剥脱的短期有效率为94%,但远期效果差,复发率高[12]。2.2.2环形缝扎术环形缝扎法缝扎法是采用大隐静脉高位结扎,曲张静脉(包括曲张成团的大隐静脉分支)隔皮缝扎的一种方法。具体做法是:从静脉一侧皮肤进针,绕过静脉深面,从对侧出针,进行常规结不做弹力绷带包扎,第21天拆除缝扎线。缝扎法的学者认为:曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累,在解决了血液回流障碍之后,不必挖掉这些受累的血管,扩张的血管留在体内也无妨;大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支瓣膜功能不全,深静脉血栓形成后遗症等原因所致,并非由于这些浅静脉的存在所造成;高位结扎+缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后恢复快,长期观察无复发。吕鹏飞等[13]报道经皮浅静脉环形缝扎术治疗下肢静脉曲张83例疗效满意。蔡强等[14]通过对220例下肢浅静脉曲张患者应用经皮浅静脉间断环形缝扎术治疗,取得了很好效果,随访无复发。2.2.3微创小切口术微创小切口大隐静脉高位结扎﹑剥脱术：术前1d患者取站立位，用记号笔描记曲张静脉走行。手术采用硬膜外麻醉，先做股动脉搏动点内侧﹑腹股沟韧带下方1cm斜切口长1～2cm血管钳钝性分离皮下脂肪，显露大隐静脉至隐-股静脉交界处，切断结扎大隐静脉所有属支，距隐-股静脉交界处约0.5cm处切断大隐静脉主干，近端双道结扎，远端插入剥脱器，沿静脉向下推进剥脱器在受阻处做小切口显露该处静脉，远端双重结扎，自切口牵拉剥脱器，抽出大隐静脉主干。如寻找大隐静脉主干有困难或剥脱器推进有困难者可采用顺逆行结合法抽剥大隐静脉主干[15]。抽剥大隐静脉主干后，立即按压剥脱路径，同时抬高患肢自脚踝处向大腿方向上驱血带进行驱血至大腿中下1/3（收肌管位置）处上止血带，并开始记时。撤除驱血带﹑放平患肢，开始按标记沿小腿曲张静脉表面稍侧方用尖刀片沿皮纹方向刺破皮肤做0.3cm长的小切口，用蚊氏血管钳经此小切口钳夹并抽剥浅静脉。切口间隔为3cm。因为在手术时患肢是经过驱血并上止血带的，所以整个手术过程患肢无出血，抽剥过程中静脉断裂，一般不需要结扎。曲张静脉再多，手术时间一般也不会超过1h，0.3cm切口无需缝合，余小切口可做皮内缝合或用生物胶黏合。术后患肢棉垫包裹，纱布绷带加压包扎，松止血带。术后常规应用抗生素预防切口感染，患者自行适当活动患肢脚踝预防深静脉血栓形成。术后第3天患肢换药后就可出院。2周以后解除纱布绷带。茅付勇[16]采用大隐静脉高位结扎微创小切口剥脱术治疗121例（153条患肢）下肢静脉曲张患者中，术后患肢出现皮下血肿1例，随访113例，随访率为93.4%。平均随访时间2.5年，随访的所有患者均取得良好疗效，患肢酸胀沉重感消失，皮肤色素沉着程度减轻，皮肤足靴区溃疡愈合，术后瘢痕不明显。微创小切口治疗大隐静脉曲张具有以下优点：①小腿曲张静脉采用0.3cm切口抽剥曲张静脉疗效确切，创伤小，切口无需缝合，瘢痕小；②传统手术大隐静脉主干根部切口长4cm，本手术方法大隐静脉主干根部切口长1～2cm创伤小，手术切口采用生物胶粘合或用可吸收线缝合，无需拆线；③与传统手术方法比较，本手术出血极少；④本手术方法患者术后3d即可出院，大大节省医疗资源[16]。而对于下肢浅静脉曲张伴水肿，即怀疑有下肢深静脉病变的患者均应行下肢深静脉造影或超声检查；若无下肢深静脉病变者有手术指征，若合并有下肢深静脉病变，即为继发性下肢浅静脉曲张的患者不能手术。手术以往多采用大隐静脉高位结扎加剥脱及小腿交通支结扎术。因其创伤大、并发症多、复发率高，现已被微创手术取代[17]。2.2.4电凝法电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏,辅助局部压迫使管腔闭塞,进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除静脉曲张的目的。步骤如下[18]:(1)常规解剖卵圆窝,高位结扎大隐静脉主干及五大分支。有人采用电凝器置于大隐静脉分支起始部的方法,不解剖卵圆窝;也有术者仅电凝主干而保留分支。(2)内踝上切口长约1cm,显露大隐静脉,结扎远心端,近心端插入电凝剥脱器。如有中段不能插入电凝器者,可同时顺行及逆行插入两条电凝器械在中段会师。用一般手术电刀的电凝电灼剥脱器内的电极导丝,烧灼血管内膜并缓慢退针,退针速度为10cm/s,此时助手用棉垫及绷带同步压迫包扎。(3)16号套管针刺入浅表曲张静脉,电凝输出功率40～50W。套管针以2～3cm/s的速度向后边退边凝,至皮下时停止电凝,抽出套管,加压包扎。(4)弹力绷带加压包扎患肢。(5)术后抬高患肢,早期下床防止深静脉血栓形成。冯立新等[19]报道30例患者采用电凝法治疗,随访平均10个月以上,原症状消失,溃疡愈合无复发。张德守等[20]随访72例电凝法治疗的患者2～48个月,仅有5例小腿浅静脉曲张局部复发。认为此术式减少切口和并发症,缩短手术时间，不影响患肢的美观,疗效肯定。2.2.5射频消融术射频消融系统是由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为2mm和217mm的闭合电极两部分组成,治疗电极头部由一个球形电极头和周围数个可自膨胀式电极片组成。射频消融治疗机理为仅与发射电极接触的有限范围内(1mm)的局部组织高热,使其变性,热量在向周围组织传导过程中迅速被驱散,阻止热量向深层组织扩散。射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国开展,效果满意[21]。Weiss等[22]对120例140条下肢静脉曲张实施射频消融治疗,结果98%(137/140)的静脉在术后1周时关闭,术后6个月时仅有3例患者大隐静脉再通。Merchant等[23]报道射频治疗后5年大隐静脉闭合率达90%。目前普遍认为:射频消融术术中疼痛、瘀瘢、血肿情况,以及术后早期临床指标和生活质量均明显优于高位结扎剥脱术[24]。国外Salles等[25]研究发现,在射频消融时未高位结扎大隐静脉会增高术后大隐静脉的再通率,从而引起复发率升高,因此在射频消融时要高位结扎大隐静脉。国内多处医疗中心报道随访平均4.7个月,静脉再通率是10%,其中,单纯用射频消融术的静脉再通率是13%,而联合用大隐静脉高位结扎术者为5%[26]。2.2.6静脉曲张刨吸术又称透光静脉旋切术,该术式采用了Trivex系统[27],1966年由Dr.RobertMuller最早使用，因其产生令人满意的效果,是近年来在国内外开展并推广的一项新技术。具体步骤为:①在曲张静脉的近、远端各切一小口(约2～3mm),分别插入刨刀头和冷光源,切口可交替使用。②将刨吸器带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约3～4mm,注入灌注充盈液以显现曲张静脉的范围和轮廓,并将其与周围组织分离。③通过小腿另一切口插入刨刀头,将曲张静脉刨吸出。④曲张静脉完全刨吸后,以灌注充盈液彻底冲洗创腔,可减少淤斑和皮下血肿,并可确保术后舒适。手术完成后,用创可贴封闭切口,以弹力绷带包扎患肢,维持48～72h,并抬高患肢。符伟国等[28]首先在国内开展并推广此项新技术,认为刨吸术通过光照在直视下行曲张静脉刨吸切除,手术完全,不易遗漏,复发率低。2.2.7静脉腔内激光静脉腔内激光治疗(Endovenouslasertreatment,EVLT)用于下肢浅静脉曲张由CarlosBoné[29]于1999年首先报道,随后这项技术在全世界范围内得到了广泛推广应用。EVLT的作用原理是应用光纤在静脉腔内输送不同波长的红外线激光,其光纤末端发射热量产生热效