前置胎盘临床诊断与处理指南

1前置胎盘临床诊断与处理指南彩虹医院妇产科李红2定义•胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。•定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。3前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。4子宫内膜病变与损伤胎盘异常胎盘面积过大受精卵滋养层发育迟缓病因Etiology5子宫内膜炎子宫内膜受损剖宫产早产产褥感染人工流产引产受精卵着床后，血液供给不足6双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段7副胎盘主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。8位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。9分类10完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘Totalplacentaprevia--theplacentacompletelycoversthecervix.Partialplacentaprevia--theplacentaispartiallyoverthecervix.Marginalplacentaprevia--theplacentaisatthemarginoftheinternalos.1112低置胎盘•胎盘附着在子宫下段•其边缘距宫颈内口20-35mm，为低值胎盘。•其边缘距宫颈内口20mm，为边缘性低值胎盘。13注意胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。14临床表现症状体征15症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。16患者全身情况与出血量及出血速度相关，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。17腹部体征子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期，子宫完全放松有时可听到胎盘杂音18诊断症状体征阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜19阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。20方法严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。21若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。22超声检查胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。23若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。24产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为低置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。25鉴别诊断DifferentialDiagnosis胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂宫颈糜烂宫颈息肉宫颈癌脐带帆状附着的前置血管破裂26对母儿的影响对母亲的影响对胎儿的影响产后出血产褥感染羊水栓塞早产胎儿宫内窘迫胎死宫内胎盘植入27处理处理原则期待疗法终止妊娠28原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染,促进胎肺成熟，适时终止妊娠•并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定29期待疗法指征•孕周＜36周•胎儿存活•胎儿体重＜2000克•阴道流血不多•孕妇一般情况良好30期待疗法绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧，禁止性生活，预防便秘纠正贫血，如失血过多可输血，血红蛋白110g/L以上，红细胞压积在30%以上。禁止肛查，妊娠28-34周，可用地塞米松促胎肺成熟反复出血或出血时间长，应予止血药、抗生素预防感染宫缩抑制剂硫酸镁β肾上腺素能受体兴奋剂31终止妊娠指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠中央性前置胎盘，胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟321.紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，应果断剖宫产，无需考虑胎儿情况，在期待治疗过程中出现胎儿窘迫等产科指征，2.择期剖宫产：完全性前置胎盘多在孕36周剖宫产，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，目前处理前置胎盘首选方法。术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。剖宫产术33剖宫产：胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，可用热盐水纱垫直接压迫止血，或在明胶海绵上放置凝血酶压迫止血，或用可吸收线8字缝合。或双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切除术。34阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。35阴道分娩决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮钳牵引，臀牵引、横位内倒转或者剖宫术36紧急转运：一旦确诊完全性前置胎盘，应在有条件的医院产前检查及治疗。若反复出血或大出血，无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。37前置胎盘合并胎盘植入•发生率1-5%，并随着剖宫产次数增多明显增高•对产前无出血的前置胎盘不排除植入•B超提示胎盘内多个不规则无回声区伴丰富血流信号或膀胱壁连续性中断者•MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，显示侵入肌层深度、局部吻合血管38胎盘植入剖宫产手术前评估•根据胎盘位置及植入情况制定手术方案•术前充分告知手术风险并签好子宫切除知情同意书•充分备血•联合麻醉科，ICU及新生儿科共同救治•充分准备手术期间需要的止血药物和止血物品39手术时机及手术方法•无症状前置胎盘合并胎盘植入推荐36W•反复出血者促胎肺成熟后提前剖宫产•建议择期剖宫产，前壁胎盘植入行体部剖宫产•根据出血量及生育要求决定处理方案•子宫切除适应症：植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血，数分钟出血大于2000ml，或保守治疗失败。•推荐子宫全切术，胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后切除子宫40胎盘植入保守治疗适应症：生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。保守性手术:局部缝扎止血、局部8字缝合间断环状缝合、B-Lynch缝合、压迫止血剖宫产时可将剥离困难的部分胎盘留在宫腔内术后配合药物治疗或栓塞治疗。药物治疗：甲氨蝶呤、米非司酮栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究。41