93例胃肠道间质瘤的临床治疗与预后分析

龙源期刊网例胃肠道间质瘤的临床治疗与预后分析作者：骆明远吴中平于健春来源：《中国现代医生》2013年第32期[摘要]目的探讨胃肠道间质瘤治疗方法及影响患者预后的因素。方法回顾性分析45例行肿瘤切除和48例行肿瘤切除联合靶向治疗患者的临床资料。结果对所有患者随访3年，共死亡18例（19.35%），单因素分析显示性别和年龄与GIST患者预后无关（P0.05），而发病部位、肿瘤大小和数目、首诊是否转移、术中是否破裂及治疗方式的选择是影响患者预后的相关因素（P[关键词]胃肠道间质瘤；手术治疗；靶向治疗；预后[中图分类号]R735.2[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2013）32-0143-03Clinicalanalysisontreatmentandprognosisofgastrointestinalstromaltumors：Areportof93casesLUOMingyuan1WUZhongping1YUJianchun21.DepartmentofSurgicalOncology，thePeople'sHospitalofFuyangCityinZhejiangProvince，Fuyang311400，China；2.ChinaConcordMedicalScienceUniversity，Beijing100730，China[Abstract]ObjectiveToexplorethetreatmentmethodsandfactorsaffectingprognosisofpatientswithgastrointestinalstromaltumors.MethodsTheclinicaldataof45patientsunderwenttylectomyand48patientsunderwenttylectomycombinedwithtargetedtherapywereretrospectivelyanalyzed.ResultsAllpatientswerefollowedupfor3years，ofwhichthesewere18casesofdeaththataccountedfor19.35%，theunivariateanalysisshowedthatgenderandagewerenotrelatedtoprognosisofpatientswithGIST（P0.05），whilediseasedregion，tumorsizeandnumber，whethermetastasisatthefirstdiagnosis，whetherruptureduringsurgeryandselectionoftreatmentmethodswererelatedfactorsaffectingprognosisofpatients（P[Keywords]Gastrointestinalstromaltumors；Surgicaltreatment；Targetedtherapy；Prognosis胃肠道间质瘤（GIST）起源于胃肠道间叶组织，临床发病率较高，约占胃肠道肿瘤的3%[1]，因此在消化道肿瘤中占有重要的位置[2]。GIST明确诊断后，手术切除是首选的治疗方案，但往往难以获得满意的治疗效果，如何进一步提高本病的诊治水平成为普外科医生面临的一个难题，近几年部分学者尝试采用手术切除结合靶向治疗作为GIST的治疗方案，取得满意龙源期刊网的临床疗效。本文通过对93例GIST患者的诊治情况进行回顾性分析，以探讨不同治疗方法对于GIST的疗效，并对影响患者预后和生存率的因素进行综合分析。1资料与方法1.1一般资料所选研究对象93例为2005年1月～2010年5月在我院普外科手术治疗的患者，其中男41例，女52例，年龄31～76岁，平均（63.7±2.3）岁，其中肿瘤起源于胃部61例，十二指肠6例，空回肠19例，结肠和直肠7例；以上腹部胀痛和肿块就诊63例，以呕血和黑便就诊18例，以恶心、呕吐伴贫血就诊6例，以腹泻或肠梗阻就诊4例，2例无明显临床症状。所有患者均行CT、消化道造影和内镜检查，并对病变组织行病理学检查明确诊断。1.2治疗方法2005年1月～2007年12月，对45例患者行肿瘤切除术，切除肿瘤的同时切除周围部分正常脏器，清扫周围淋巴结，如果肿瘤体积较大，周围浸润严重，可行肿瘤及周围脏器联合切除，肝脏有转移者，切除肝脏转移病灶。2008年1月～2010年5月，对48例患者行肿瘤切除术联合靶向治疗，手术方式及原则同前，患者术前12～24周口服甲磺酸伊玛替尼（格列卫，瑞士诺华公司生产，国药准字号：H20100263），400mg/d，进餐时服药，每日1次。术后继续按400mg/d的剂量连续用6个月；存在复发和转移的患者连续服用12个月，伊玛替尼疗效欠佳者，可服用苹果酸舒尼替尼（索坦，意大利辉瑞公司生产，国药准字号：H20070403），50mg/d，顿服，服药4周，停药2周，长期服用。1.3术后病理检查大体标本呈鱼肉状，质韧，肿瘤内部可见坏死、溃疡及陈旧性出血灶，显微镜下观察肿瘤以梭形细胞为主，上皮样细胞较少。免疫组织化学染色：CD117阳性87例，CD34阳性75例，SMA阳性10例，S-100阳性11例。根据NIH生物学分级标准[3]，极低危险性17例，低度、中度、高度危险性分别为29、15、32例。1.4术后随访采用定期门诊复查或电话随访的形式对所有患者随访3年，了解患者复发和转移情况，如患者死亡，确定死亡时间，最后随访日期为2013年5月31日。1.5统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，Log-rank检验进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的指标引入COX回归中进行GIST患者预后的多因素分析。龙源期刊网例（19.35%），单因素分析显示性别和年龄与GIST患者预后无关（P0.05），而发病部位、肿瘤大小和数目、首诊是否转移、术中是否破裂及治疗方式的选择是影响患者预后的相关因素（P3讨论胃肠道间质瘤可发生于消化道的任何部位，少数也可发生于消化道以外区域，胃和小肠是GIST的好发位置。本组患者中发生于胃部61例（63.5%），空回肠14例（15.1%）与文献报道一致[4]。GIST是一种间叶源性肿瘤，起源于胃肠道黏膜下间叶干细胞，具有非定向分化的特点[5]，可伴有平滑肌或神经源性的分化，病理上有时难以与平滑肌瘤或平滑肌肉瘤鉴别，但GIST瘤体多位于肌层，临床症状的出现和肿瘤大小及周围浸润情况密切相关，早期诊断率较低。本病的诊断需结合患者的症状和体征、病史、影像学检查、内镜检查及病变组织的病理检查综合判断，李立新等[6]的研究认为CT扫描在GIST的定性、定位诊断方面具有重要价值，但免疫组化分析CD117和CD34的阳性表达具有诊断意义。GIST的外科治疗目前以手术切除和分子靶向药物治疗相结合为主，手术切除肿瘤是最直接和最有效的治疗手段，对于肿瘤体积较大并且周围组织浸润，我们主张行扩大切除术，在切除原发病灶的同时，将周围粘连的组织和器官一并切除，肝脏转移是GIST主要转移方式，如果术前明确诊断存在肝脏转移，应将转移病灶切除，以达到根治的目的。多数外科学者认为GIST转移以血行转移和腹腔种植为主，很少发生淋巴结转移，术中不需要进行相应区域的淋巴结清扫[7]，我们对于每一位患者的术前影像资料进行认真研究，对于病变周围的淋巴结（包括术后确诊的5例淋巴结）常规进行了清扫。手术方案的选择取决于肿瘤的大小、发病部位和恶性程度，GIST具有较高的复发率和一定的恶性程度。手术切除时，切缘应在瘤体外3cm左右，部分肿瘤体积较大，质地脆弱、血管丰富，因此手术操作一定要轻柔、细致，避免操作不慎导致肿瘤破裂、瘤细胞在腹腔内种植。本次研究对2008年1月以后的患者采用手术切除联合药物靶向治疗，所选靶向药物为甲磺酸伊玛替尼，该药是特异性酪氨酸激酶抑制剂，可通过多个靶点占据酪氨酸激酶的核苷酸结合部位，抑制细胞的代谢，阻止ATP与细胞的结合，抑制目标蛋白酶的磷酸化，从而细胞的信号传导通路被阻止[8]。伊玛替尼通过以上途径选择性杀死出现KIT等靶点突变的GIST细胞，而对周围正常的组织器官无损伤。有资料显示，GIST患者术后应用伊玛替尼可明显降低复发率和转移率[9]，在GIST靶向治疗的临床实践中，伊玛替尼用药是安全的，不良反应发生率也明显低于其他抗肿瘤药物，有学者甚至将伊玛替尼靶向治疗应用于广泛转移的GIST患者，不同程度延长患者生存期[10]。对于应用伊玛替尼疗效欠佳的患者，应用舒尼替尼能够延缓疾病进展，延长生存期，起到靶向治疗的作用。龙源期刊网本研究中单因素分析显示发病部位、肿瘤大小和数目、首诊是否转移、术中是否破裂及治疗方式的选择是影响患者3年生存率的危险因素，病变位于上消化道和下消化道、肿瘤单发和多发、3年死亡率差异有统计学意义（P综上所述，手术切除联合靶向治疗GIST疗效确切，可作为优选的治疗方案，而肿瘤体积较大、术前转移、术中破裂是影响GIST患者预后的危险因素。[参考文献][1]姜毅楠，蔡逊.胃肠道间质瘤组织起源的研究进展[J].中国癌症杂志，2011，21（11）：893-897.[2]LauriniJA，CarterJE.Gastrointestinalstromaltumor：Areviewoftheliterature[J].ArchPatholLabMed，2010，134（l）：134-141.[3]JoensuuH.Riskstratificationofpatientsdiagnosedwithgastrointestinalstromaltumor[J].HumPathol，2008，39（10）：1411-1419.[4]田霞，韩峥，朱庆曦，等.67例胃肠道间质瘤的临床诊治和预后分析[J].临床内科杂志，2012，29（7）：474-476.[5]孙柯科，李小平，戴珍珍，等.114例胃间质瘤的临床特征及预后分析[J].中国现代医生，2011，49（4）：115-116.[6]李立新，彭永军，冯帮强.30例胃肠道间质瘤CT表现、病理与预后分析[J].中国现代医生，2012，50（23）：68-70.[7]陈浩，李婷婷，黄烨，等.胃肠道间质瘤的临床治疗及预后分析[J].河北医药，2012，34（22）：3407-3408.[8]王春萌，师英强，傅红，等.甲磺酸伊马替尼治疗胃肠道间质瘤的疗效及安全性分析[J].中国癌症杂志，2008，18（11）：513-514.[9]王黔，严芝强，王海斌，等.99例胃肠道间质瘤临床分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（6）：463-466.[10]CasaliPC，JostL，ReichardtP，etal.Gastrointestinalstromaltumors：ES-MOclinicalrecommendationsfordiagnosis，treatmentandfollow-up[J].AnnOncol，2009，20：1064-1067.（收稿日期：2013-07-31）