搜索
降钙素原急诊临床应用的专家共识罗氏诊断蒋小华15507881820主要内容•降钙素原（PCT）简介•PCT在急诊感染性疾病中的应用•PCT在脓毒症中应用•影响PCT水平的非感染性疾病2001年380万全身炎症反应综合征2000年：750,000新发重症脓毒症，死亡率为20-50%外科脓毒症发病率50%ICU发病率80%脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%KumarA.,etal.CritCareMed.2006•脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期诊断并监测是改善预后的决定性因素之一。•推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。降钙素原（Procalcitonin,PCT)Weglöhneretal.2001PCT的生成分子量正常产生部位降解正刺激因子1.3KD（116AA的糖蛋白）甲状腺滤泡旁细胞内转录特异的蛋白酶降解，半衰期20-24h，表达无生理节奏改变，不受激素和肾功能影响LPS和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）PCT主要生物学效应PCT抗炎和保护作用趋化因子的作用次级炎症因子的作用PCT的检测方法和稳定性半定量法：胶体金标志检验定量法：放射免疫分析法免疫荧光法酶免法化学发光法PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT浓度仅下降12%左右，在4°C保存仅下降6%。PCT结果判读的建议PCT临床意义处置建议0.05ng/ml正常值0.5ng/ml无或轻度全身炎症反应，可能为局部炎症或感染建议查找感染或其他导致PCT增高的原因0.5-2ng/ml中度全身炎症反应，可能存在感染，也可能是其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克建议查找可能的感染因素；如果发现感染，建议6-24h后复查PCT2-10ng/ml很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。具有高度器官功能障碍风险建议每日复查PCT，如果PCT持续升高（4天）：重新考虑脓毒症治疗方案≥10ng/ml几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险建议每日检测PCT以评价治疗效果注：PCT水平必须结合临床情况进行判读，应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性PCT升高的常见疾病•细菌感染导致的全身元炎症反应•手术后•严重创伤（多发伤）•持续性心源性休克•严重的灌注不足、MODS、重症胰腺炎•严重的肾功能不全和肾移植后•严重的肝硬化、或急慢性病毒性肝炎•新生儿出生的最初几天•中暑•真菌感染•某些自身免疫性疾病•肿瘤晚期、副癌综合征•横纹肌溶解症•持续心肺复苏后•药物因素：抗淋巴细胞球蛋白、大剂量促炎因子新生儿PCT参考值出生小时PCT（ng/ml）0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482出生0-48h新生儿PCT参考值主要内容•降钙素原（PCT）简介•PCT在急诊感染性疾病中的应用•PCT在脓毒症中应用•影响PCT水平的非感染性疾病细菌感染：常显著升高病毒感染：不增高或轻度增高（一般不超过1-2ng/ml）真菌感染：可增高或不增高（依真菌类型而异）细菌感染-呼吸系统感染•PCT水平在肺炎患者中呈现多样性•细菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎•50%的细菌性肺炎患者PCT0.5ng/ml•28%的细菌性肺炎患者PCT0.28ng/ml•PCT正常或轻度升高不能排除细菌性肺炎•PCT水平与肺炎严重程度呈正相关•监测PCT的变化趋势可作为抗生素治疗效果评估手段，PCT持续升高或不降是治疗无效的表现，初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志细菌感染-呼吸系统感染PCT临床意义处置建议0.1ng/ml基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1-0.25ng/ml细菌感染的可能性不大不建议使用抗生素0.25-0.5ng/ml可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素0.5ng/ml很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生素注1：对于入院时已经使用抗生素的患者，PCT0.25ng/ml建议停用已经使用的抗生素。注2：如果与基线值比较，PCT浓度下降80%以上，建议停用抗生素；下降90%，强烈建议停用抗生素细菌感染-细菌性心内膜炎•存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、免疫力低下等）并出现非特异性感染症状的患者，如PCT增高，需考虑细菌性心内膜炎。•PCT诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml，而排除界值为0.1-0.25ng/ml。细菌感染-急性细菌性脑膜炎•以PCT5ng/ml作为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%。•如临床疑为脑膜炎并且PCT增高，建议开始抗生素治疗。•如PCT阴性，而其他证据支持细菌性脑膜炎的诊断，也应开始抗生素治疗。•如PCT持续阴性，其他支持细菌性脑膜炎证据不足，可考虑停用抗生素。细菌感染-细菌性腹膜炎•研究发现细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高，局限性腹膜炎仅中度增高或不增高。•肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后明显增高。病毒感染•病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。•PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物（如C反应蛋白、白细胞、红细胞沉降率等）。真菌感染•PCT浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染PCT增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，使用免疫抑制剂及中性粒细胞减少合并真菌感染时PCT不升高。•PCT对真菌感染的诊断价值有限•已确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。•长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需考虑合并真菌感染的可能。主要内容•降钙素原（PCT）简介•PCT在急诊感染性疾病中的应用•PCT在脓毒症中应用•影响PCT水平的非感染性疾病脓毒症的诊断和鉴别诊断•脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物，其诊断界值水平为0.5ng/ml。•PCT0.05ng/ml的患者患细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。•对于有急性症状PCT水平不高的患者，建议6-12h后复查。PCT与血培养阳性率的关系•血培养阳性患者的PCT水平较阴性者高。•PCT0.1ng/ml对于入院第一天血培养阳性的预测敏感度100%，特异性80%。•PCT在0.1-0.5ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87%-99%。•研究证实，社区获得性肺炎（CAP）的患者中，当PCT0.25ng/ml，血培养阳性的可能性更大。PCTCut-off值及临床意义•PCT浓度随感染的扩散和感染的严重程度的加重而增高；•PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转或治疗成功。0.050.5210PCT（ng/mL)临床条件健康局部感染或脓毒症早期全身性感染（脓毒症）严重感染脓毒症脓毒症休克PCT0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为脓毒性休克PCT参考范围（ng/ml）0.5≥0.5-2≥2-10≥10严重细菌感染或脓毒症不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症和/或脓毒性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值6-24h后复查在6-24h后监测PCT，然后每日监测在6-24h后监测PCT，然后是每日监测每日监测建议监测人群监测和评估抗生素治疗效果•所有接受抗生素治疗的患者•需要暂停或终止抗生素治疗的患者（建议每天监测）•需要治疗或监测感染灶的患者（监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等）监测并发细菌感染的情况•脓毒症或严重感染风险较高的患者（例如：制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等）（建议每天检测）•长期机械通气患者（具有肺炎和其他院内感染风险）•置入任何类型的静脉或动脉导管（有导管相关性感染的风险）•免疫抑制的患者（肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少）•手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况•有二重感染风险的患者（烧伤、病毒感染）•有非特异性诊断或诊断不明的患者脓毒症预后判断•治疗后PCT水平迅速下降，通常预后良好•治疗后PCT维持原水平或升高，预后不良•初始PCT水平绝对值得预后意义有限，即使初始的PCT水平非常高，治疗后PCT迅速下降，预后较好。•因此PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。指导抗生素的使用和监测治疗效果•PCT结合临床信息可进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程•每日监测PCT可使缩短抗生素治疗疗程，减少不必要的抗生素使用，降低抗生素的耐药率和不良反应率PCT说明PCT0.1ng/ml无细菌感染，不建议使用抗生素0.1≤PCT0.25ng/ml可能无细菌感染，不建议使用抗生素0.25≤PCT0.5ng/ml可能有细菌感染，建议使用抗生素PCT≥0.5ng/ml存在严重细菌感染或脓毒症，强烈建议使用抗生素抗生素疗效判断标准•如PCT在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上，认为有效，可继续使用原抗生素方案。•如治疗最初几天内PCT水平不降，提示该方案效果不佳，应结合临床调整方案。根据PCT确定抗生素疗程•抗生素治疗持续一周左右就应考虑其有效性。•对某些疾病（如肺炎、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染导管拔除）的患者，经3-5天的抗生素治疗后应用PCT进行评估。•如PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗生素。主要内容•降钙素原（PCT）简介•PCT在急诊感染性疾病中的应用•PCT在脓毒症中应用•影响PCT水平的非感染性疾病影响PCT水平的非感染疾病肾功能不全自身免疫性疾病胰腺炎、肿瘤血液系统疾病外科手术和创伤器官移植肾功能不全•肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆浓度的决定因素。•严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。•PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。自身免疫性疾病•一般不引起PCT增高，（除外抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性肝硬化性胆管炎）•资料显示，95%的自身免疫性疾病PCT0.5ng/ml，中位数是0.2ng/ml。小样本研究推荐使用PCT1ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值。胰腺炎•胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很广，与是否合并细菌感染没有必然的联系。•高水平PCT是病情严重，出现器官功能障碍和预后不良的指征。•如胰腺炎患者的PCT1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后不良。•不能仅凭PCT水平做出治疗决策，需结合其他评价手段。肿瘤•一般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT水平0.5ng/ml•甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，此种情况PCT可作为肿瘤标记物之一•广泛转移的患者PCT水平轻度增高•肝转移的PCT水平在0.5ng/ml左右，而全身转移时PCT可高达1ng/ml血液系统疾病•一般不引起PCT增高，（除外急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者），此种情况建议更高的界值（0.5-1ng/ml）诊断脓毒症•中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/2-1/3，建议用较低的界值0.1-0.25ng/ml评估是否合并细菌感染。此类患者合并脓毒症和脓毒性休克时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。•骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高（0.1-1ng/ml），合并严重感染时PCT水平显著增高，但在此类患者监测PCT变化趋势是否可用于确定抗生素的必要性和有效性尚有待于进一步研究。外科手术和创伤•PCT可升高，一般在术后第一、二天达峰值（2ng/ml）。•术后或创伤后PCT增高也可能是