冬病夏治(三伏贴)技术操作规范

冬病夏治（三伏贴）技术操作规范常州市中医医院张建明文件依据ZYYXH/T176-2010《中医养生保健技术操作规范（Ⅱ）穴位贴敷》国家中医药管理局医政司中华中医药学会亚健康分会概述1.“冬病夏治”疗法“冬病夏治”是中医学防治疾病的一个特色疗法，它根据《黄帝内经》中“春夏养阳”的原则，利用夏季气温高，机体阳气充沛，体表经络中气血旺盛的有利时机，通过中药内服外敷、针灸推拿等方法来调整人体的阴阳平衡，使一些宿疾得以恢复。“冬病夏治”体现了中医学传统的“治未病”思想，反映了人与自然相协调的整体观念和对疾病重视预防为主的理念。2.“冬病夏治”的机理冬病之发生，主要因为素体虚寒，而又外受寒邪，其病因为“阳虚感寒”，故“寒”为病之本。从小暑至立秋（盛夏三伏天）是全年气温最高，人体阳气最旺盛的时候，借着天人之阳盛之时，趁疾病缓解之期，采用温热助阳的药物（包括内服和外用）对阳虚之体进行治疗，取同气相求之理。用两阳相加之法，使体内阳气充足，抗病御寒能力大增，祛除体内沉寒痼冷之宿疾，以达到不发病或少发病的目的。3.“冬病夏治”的方法冬病夏治的方法很多，有针灸、拔罐、刮痧、推拿、穴位贴敷、薰洗等多种外治法，尤以穴位贴敷、化脓灸和药浴运用最多，内取药中有汤剂、丸剂、片剂等。还有药膳、食疗和体育疗法等等。经历代中医学家的反复实践、反复研究，证明于炎热夏季用中药穴位贴敷治疗冬天发作或容易发作的疾病疗效显著。冬病夏治理论源流•“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”—《素问•四气调神大论》•“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病。”—孙思邈冬病：•冬天容易发作或者容易加重的一类疾病（哮喘、慢性支气管炎等呼吸系统疾病、风湿关节炎等)•此类疾病发生的根本：1、寒伤阳气2、病邪伏留夏治：①时间：夏至后三伏天期间②方法：通过中医传统方法（饮服汤剂，穴位贴敷，针刺拔罐）③治则：振奋阳气，驱除邪气④目的：减少疾病在秋冬季的发作次数或减轻发作程度，乃至不再发病三伏贴三伏贴是中医的一种贴敷疗法，运用冬病夏治的中医理论，利用每年农历夏季三伏对特定穴位进行贴敷，使药物持续性刺激穴位，疏通经络，调节脏腑功能，从而达到预防和治疗疾病的效果。三伏贴渊源：白芥子涂法（冷哮证）明末清初•张璐《张氏医通》白芥子涂法最早将古代天灸疗法与三伏天治疗相结合白芥子涂法（冷哮证）•白芥子净末一两•延胡一两•甘遂、细辛各半两共为细末•入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞膏肓百劳等穴。•涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三柱香足，方可去之。•十日后涂一次，如此三次，病根去矣。张璐•《张氏医通》三伏贴技术操作规范一、指导原则1.适应范围•“三伏贴”主要适用于反复发作的慢性呼吸系统疾病，也可用于以反复发作、冬季加重为临床特点、中医辨证为寒证的其他疾病。•严禁为追求经济效益不合理扩大使用人群。2.适应病种•肺系疾病：体虚感冒、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、慢性咳嗽、变应性鼻炎、反复呼吸道感染•心脑疾病：冠心病、脑血管病（证属寒凝经脉者）•胃肠疾病：慢性胃炎、慢性结肠炎（证属脾胃虚寒者）•妇科疾病：月经病（如月经不调、痛经证属寒凝胞宫者）•肾系疾病：慢性肾病（属肾阳虚、阴寒过盛者）•风湿病：风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎（证属寒邪闭阻、肝肾亏虚者）•骨科疾病：颈椎病、腰椎病、退行性骨关节病变（证属阴寒内盛、经脉瘀阻者）注：三伏贴针对的是反复发作冬季加重的慢性病，是预防为主的治疗措施，并非是立竿见影的治疗方法，许多疾病需要连续治疗3年或更长的时间才能见效。所以，患者要至少坚持贴3年。如果不愿意长期坚持治疗的患者切莫盲目跟风。3.贴穴注意事项•穴位贴敷前要详细询问病史，对贴敷药物过敏者切勿使用本方法。•贴敷后应注意观察皮肤有无过敏、皮疹及糜烂溃破现象，一旦有不适情况，立即停用。4.穴位选择原则•多选用具有治疗和保健作用的穴位。•贴敷时取穴不宜过多，每次穴位总数以6～8个为宜，一般不超过8个；•可采用几组穴位轮换交替使用的方法，每次贴敷一组穴位。•同一穴位不宜连续贴敷或贴敷时间过久，以免过度药物刺激，造成皮肤损伤。5.药物保存•药物宜现配现用，剩余的药物不可放置过久，应密闭、低温保存。二、准备工作1.药物的选择•“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。（《理瀹骈文》）•在应用时常选用补阴壮阳、益气活血、温经通络、引邪外出的药物，以达到增强人体正气，驱除邪气，提高抗病能力，预防疾病发作的目的。•与内服药物相比，穴位贴敷用药还有以下特点：通经走窜、开窍活络类•芳香通络作用，能够率领群药开结行滞，直达病所，拔病外出•冰片、麝香、丁香、薄荷、樟脑、皂角、乳香、没药、花椒、肉桂、细辛、白芷、葱白、韭菜籽•此类药物易耗伤人体气血，不宜过量使用。刺激发泡类药物•对皮肤具有一定的刺激作用，可使局部皮肤充血、起泡，能够较好地发挥刺激腧穴作用，以达到调节经络脏腑功能的效果•白芥子、毛茛、蒜泥、生姜、甘遂、威灵仙。气味俱厚类药物“膏中用药味，必得气味俱厚者方能得力”—吴师机•此类药物气味俱厚，药力峻猛•生半夏、附子、川乌、草乌、生南星、苍术、牵牛、番木鳖、大戟•注意掌握用量及贴敷时间，不宜用量过大，贴敷时间也不宜过长2.赋形剂的选择•赋形剂能够帮助药物的附着，促进药物的渗透吸收，赋形剂选用适当与否直接关系到保健治疗的效果。•常用赋型剂为：水、盐水、白酒或黄酒、醋、生姜汁、蒜泥、蜂蜜、凡士林等。•此外，还可针对病情应用药物的浸剂作赋形剂。•水可将药粉调为散剂、糊剂、饼剂等，既能使贴敷的药物保持一定的湿度，又有利于药物附着和渗透。•盐水盐性味咸寒，能软坚散结、清热、凉血、解毒、防腐，并能矫味。•酒酒性大热、味甘、辛。能活血通络、祛风散寒、行药势、矫味矫臭。用酒调和贴敷药，则可起到行气、通络、消肿、止痛等作用，促使药物更好地渗透吸收以发挥作用。•醋醋性味酸苦、温。具有引药入肝、理气、止血、行水、消肿、解毒、散瘀止痛、矫味矫臭作用。应用醋调和贴敷药，可起解毒、化瘀、敛疮等作用。•生姜汁生姜性味辛、温。升腾发散而走表，能发表、散寒、温中、止呕、开痰、解毒。•蒜汁蒜性温味辛。能行滞气、暖脾胃、消癥积、解毒、杀虫。•蜂蜜蜂蜜性凉味甘，具有促进药物吸收的作用，有“天然吸收剂”之称，不易蒸发，能使药物保持一定湿度，对皮肤无刺激性，具有缓急止痛，解毒化瘀，收敛生肌功效。•凡士林医用凡士林，呈半透明状，主要用于医药上配制各种软膏、眼膏的基质，还可用于皮肤保护油膏。凡士林粘稠度适宜，穿透性较好，能促进药物的渗透，可与药粉调和为软膏外敷。•麻油或植物油麻油调和贴敷药，能增强药物的粘附性，可润肤生肌。•透皮剂透皮剂是近年来新兴的一种制剂，可增加皮肤通透性，促进药物透皮吸收，增强贴敷药物的作用。目前临床常用的透皮剂为氮酮类，为无色至微黄透明油状液体，性质稳定、无毒、无味、无刺激性，且促透效率相当高，是目前理想的促透剂之一。3.剂型的选择•目前临床常见的三伏贴剂型有：散剂、糊剂、饼剂、软膏剂、涂膜剂、贴膏剂、药袋。•散剂散剂是将药物研为极细粉末，过80～100目筛，混合均匀后，用水调和成团，根据具体需要，涂在不同大小的胶布面上，直接贴敷于穴位上。•糊剂糊剂是将粉碎过筛的药末，加入酒、醋、姜汁、水等赋形剂调为糊状，敷贴于穴位上，外用纱布、胶布固定。糊剂可使药物缓慢释放，延长药物作用的时间，缓和药物毒性。•饼剂（推荐）饼剂是将药物粉碎研细过筛后，加入适量粘合剂搅拌均匀，压制成小饼状，贴敷于穴位上。有些药物本身具有黏稠性，也可直接捣成饼状贴敷。使用量应根据疾病轻重和穴位的部位而定。•软膏剂软膏剂是将药物粉碎过细筛或经提取浓缩后的浸膏，加入适宜的基质调匀并熬成膏状，使用时摊贴于穴位上。本剂型的渗透性较强，药物释放得慢，具有粘着性和扩展性。•涂膜剂涂膜剂是利用现代工艺以高分子聚合物为成膜材料，制成的含药涂膜剂，使用时涂于皮肤特定穴位上。•贴膏剂贴膏剂是采用高分子材料作基质而制成，具有药物容量高、剂量准确，透皮性、贴敷性、保湿性好，贴着舒适，不污染衣物等特点。•药袋将应用药物粉碎过细筛后，放入布袋，混以水、醋、酒或其它赋型剂，放笼上蒸热后，乘热放于贴敷穴位上，冷后更换。三、环境要求•三伏贴有严格的时间要求，尤其每伏的庚日（第一日）前来贴敷的患者最多，医院应提供一个宽敞的场所，温度须适宜，既不能太热以致患者汗出量大，影响贴敷药物的固定，也不能太凉，导致汗孔闭塞，不利于体内邪气的祛除。•贴敷时需要暴露身体，应准备两间诊疗室，男女分开，以保护患者隐私。2015-2018年三伏天具体日期年份夏至日初伏开始日中伏开始日立秋日末伏开始日2015年6月22日7月13日7月23日8月8日8月12日2016年6月21日7月17日7月27日8月7日8月16日2017年6月21日7月12日7月22日8月7日8月11日2018年6月21日7月17日7月27日8月7日8月16日四、操作方法1.穴位选择•穴位选择与针灸疗法基本一致。•以脏腑经络学说为基础，根据不同病证、穴位的特性，通过辨病辨证，合理选取相关穴位，组成处方进行应用。•实际操作时，可单选，亦可合选，需要灵活掌握，力求少而精。局部取穴循经远取经验选穴•局部取穴（主要）可以根据疾病特点，采用疾病部位或者临近的穴位，如支气管炎、哮喘常取肺俞、膏肓、脾俞、肾俞，可加天突等穴。背部穴位均取双侧。腧穴定位•肺俞穴fèishù〖定位〗该穴位于背部，正坐或俯卧位取穴，当第3胸椎棘突下，旁开1.5寸。〖解剖〗有斜方肌、菱形肌，深层为最长肌；有第三肋间动、静脉后支；布有第三或第四胸神经后支的皮支，深层为第三胸神经后支外侧支。〖主治〗咳嗽，气喘，吐血，骨蒸，潮热，盗汗，鼻塞。•膏肓穴gāohuāng〖定位〗该穴位于背部，正坐或俯卧位取穴，当第4胸椎棘突下，旁开3寸。〖解剖〗在肩胛骨脊柱缘，有斜方肌、菱形肌，深层为髂肋肌；有第四肋间动、静脉背侧支及颈横动脉降支；布有第三、四胸神经后支。〖主治〗咳嗽，气喘，肺痨，健忘，遗精，完谷不化。•脾俞穴pǐshù〖定位〗该穴位于背部，正坐或俯卧位取穴，当第11胸椎棘突下，旁开1.5寸。〖解剖〗在背阔肌，最长肌和髂肋肌之间；有第十一肋间动、静脉后支；布有第十一胸神经后支的皮支，深层为第十一胸神经后支肌支。〖主治〗腹胀，黄疸，呕吐，泄泻，痢疾，便血，水肿，背痛，咳喘。•肾俞穴shènshù〖定位〗该穴位于腰部，正坐或俯卧位取穴，当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸。〖解剖〗在腰背筋膜，最长肌和髂肋肌之间：有第二腰动、静脉后支；布有第一腰神经后支的外侧支，深层为第一腰丛。〖主治〗遗尿，遗精，阳痿，月经不调，白带，水肿，耳鸣，耳聋，气喘，腰痛。•天突穴tiantu〖定位〗该穴位于颈部，正坐或仰卧位取穴，当前正中线上，两锁骨中间，胸骨上窝中央。〖解剖〗在左右胸锁乳突肌之间，深层左右为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌；皮下有颈静脉弓、甲状腺下动脉分支；深部为气管，再向下，在胸骨柄后方为无名静脉及主动脉弓；布有锁骨上神经前支。〖主治〗咳嗽，哮喘，咯血，喉痹，失音，呕吐，呃逆，噎膈，瘿瘤等。•循经远取一般根据中医经络循行线路选取远离病变部位的穴位，如贴敷足三里治疗慢性胃炎等。•经验选穴多根据临床医生的经验选取穴位。2.贴敷方法及步骤①选择体位根据所选穴位，采取适当体位，使药物能敷贴稳妥。②贴敷局部皮肤的准备•贴敷穴位要按照常规消毒。•贴药前，定准穴位后，通常用温水将局部洗净，或用75%乙醇棉球行局部消毒，然后敷药。③贴敷药物的固定•为了保证药物疗效的发挥，对于所敷之药，无论是糊剂、膏剂、饼剂，均应将其很好地固定，以防止药物移动或脱落。•固定方法一般可直接用胶布固定，也可先将纱布或油纸覆盖其上，再用胶布固定。3.贴敷时间•一般每伏前三天（任取一天）贴敷效果最佳。•贴敷时间多依据选用的药物、体质情况而定，以贴敷者能够耐受为度。一般每贴保留2-4h，不得超过6小时，若不能耐受可提前取下。•对于老年、小儿、体质偏虚者贴敷时间可以适当缩短。•贴敷期间出现皮肤过敏，难以耐受的瘙痒、疼痛感觉