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第六章内脏疾病的社区康复目的要求掌握糖尿病运动疗法的内容掌握COPD患者的康复运动疗法熟悉PCI术后患者的康复评定熟悉糖尿病的临床特征及康复评定了解冠心病的社区康复预防及转介服务了解COPD的康复预防宣教第一节冠心病的社区康复冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄和阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病（coronaryheartdisease，CHD）。冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病概述不稳定型心绞痛稳定型心绞痛缺血性心力衰竭冠脉正常心绞痛无症状性心肌缺血慢性冠脉病急性冠脉综合征非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死分型冠心病增加患者的心肺功能，改善有氧能力控制危险因素，改善预后减少猝死和再梗死危险最大限度地提高患者的生活质量，使患者参与社会生活的各个方面康复目标目前疾病，并存疾病（包括周围动脉疾病、脑血管疾病、肺病、肾病、糖尿病、骨骼和神经肌肉疾病、抑郁等），既往病史，目前症状，相关检查结果（包括左室功能评估），治疗情况（药物治疗、有创治疗等），心血管风险概况，最近一次流感疫苗接种日期，相关社会史（包括婚姻、家庭状况，受教育程度，职业情况等）。康复评定病史总结以造影来评定管腔狭窄程度，狭窄70～75%以上严重影响血供。TIMI分级：0级无血流灌注，闭塞血管远端无血流。Ⅰ级造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈。Ⅱ级冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢。Ⅲ级冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常冠状动脉血流。冠状动脉造影不仅可直接观察心脏和大血管结构，且可随心动周期的变化推算出心脏的收缩和舒张功能。我国用于心脏病康复的冠心病患者的危险分层：超声心动图LVEF＞50%为低危40～49%为中危＜40%为高危左室射血分数根据体力活动受限的症状分级，参考呼吸困难和乏力等。依赖主观表现分级，评估者判断变异较大，难以区分心源性或肺源性呼吸困难：Ⅰ级日常体力活动不受限，一般活动不引起过度的疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可致疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，低于日常活动量的体力活动可致疲乏心悸、呼吸苦难或心绞痛。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。NYHA心功能分级体重、身高、BMI、腰臀比、脐周水平腰围脉搏频率和节律静息血压肺部听诊，尤其注意有无啰音、喘息音及其他异常呼吸音心脏听诊，注意杂音、奔马律、喀喇音、摩擦音颈动脉、腹部、股动脉触诊和听诊触诊和检查下肢，了解有无水肿、动脉搏动情况、皮肤完整性（尤糖尿病患者）有无黄色瘤和黄斑瘤检查骨科和神经科或其他可能限制运动训练的医学情况对于CABG或PTCA、PCI术后的患者，应检查胸部和腿部的伤口及血管周围区域，提供桥血管区域的情况体格检查高危险因素评估不可控因素可控因素年龄吸烟性别血脂异常遗传因素高血压--糖尿病--超重或肥胖--缺乏运动--不良饮食习惯--心理因素日常活动能力的评定参见教材常见活动的代谢当量参考值日常活动能力的评定运动疗法是冠心病康复的重要内容之一，根据患者的病史、临床检查、运动试验的结果等对患者运动的危险性系统客观的评估，对于判断患者进行运动康复的危险程度及监护要求指导运动水平具有重要的参考价值。美国心脏病学会制定了心脏病运动康复危险分层标准。运动康复的危险分层危险级别NYHA分级运动能力临床特征监管和心电图监测A无确定心血管危险疾病，但包括两个以上心血管危险因素无需运动心电图、血压监测B低危Ⅰ，Ⅱ≤6METs无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动负荷≤6METs，运动时收缩压轻度升高，静息或运动时动过无阵发性或非阵发性心速，有自我调节运动能力只需在制定运动阶段初期进行指导，6～12次心电图和血压监测C中高危Ⅲ或Ⅳ＜6METs运动负荷＜6METs时发生心绞痛或缺血性ST段压低，运动时收缩压低于静息时，运动时出现非持续性室性心动过速，有心脏骤停史，有可能出现危及生命的情况运动整个过程需要医疗监督、心电图及血压监测，直到安全性建立，可转入B级康复，需密切监测D高危Ⅳ＜6METs未控制的心肌缺血，严重的瓣膜返流和狭窄，失代偿心衰，未控制的心律失常，可因运动加重病情不推荐以增强适应为目的的任何活动，日常活动应在医生评估后进行，应积极治疗，尽快回复到C级或更高级居住环境、空气质量、气候等家人、朋友、社会及卫生专业人员的态度个人消费的用品或物质的获得，如药品的获得能够获得的照顾与护理卫生服务、体制和政策；劳动就业服务、体制和政策个人对疾病的认识，受教育程度等环境的评定心脏康复是包括医学评估、运动处方、心脏危险因素纠正、宣教和咨询在内的综合的长期的程序。目的是限制心脏病的生理和心理影响，减少猝死或再梗死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化进程，以及改善患者的心理和职业状态。康复治疗心脏康复通常分3期，全程强调危险因素的控制。冠心病社区康复主要对象是Ⅲ期患者（多为心血管事件发生后2～3个月开始，已恢复到足以重新工作或恢复其他正常生活），在康复人员及患者自我指导下，长期延续心脏康复计划。康复人员可以冠心病二级预防为框架，通过现场体检、电话、上门随访、电子邮件等形式监测患者生活方式改变的依从性，举办社区健康讲座、视频等进行继续教育。在社区，门诊，家庭等有训练设施的场所进行运动训练，增加患者的心肺功能，改善有氧能力；控制危险因素，改善预后，减少猝死和再梗死危险，最大限度提高患者的生活质量，参与社会生活的各个方面。禁忌症：不稳定型心绞痛失代偿性心衰未控制的心律失常重度或有症状的主动脉瓣狭窄肥厚性梗阻型心肌病重度高血压，其他可能由于运动而加重的情况已知或可疑心肌炎或心包炎，主动脉夹层，血栓性静脉炎等运动训练运动种类：有氧运动：有氧运动可采取步行和慢跑等，对有腰痛、肥胖和有关节疾病的患者可进行原地踏车运动。无氧或循环抗阻训练：循环抗阻（CWT）是指一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的抗阻训练，代谢途径介于有氧与无氧之间，可运用弹力带、沙袋、哑铃、自由负重、墙壁滑轮或负重训练器进行。运动处方运动时间：热身5min～10min、靶强度运动15min，放松和柔韧性训练5min～10min。运动强度：对低危、功能储备中等或以上的患者，有氧运动强度=(60+最大代谢当量)％。以最大心率HRmax计算，低强度60％HRmax，中强度=60%～75％HRmax，高强度=75%～90％HRmax。RPE不超过11～13运动形式：间歇性和连续性运动。运动频率：有氧运动每周3～5次，抗阻训练每周2～3次。驾车：内科患者2周，外科患者4周后，高峰期外，可短距离驾车。性生活指导：无特殊情况，出院后两周可开始性生活，性生活可使心率加快到130次/分，随之血压也升高，如患者能在10～15秒内爬完20步楼梯不出现呼吸急促、胸痛等，每分心跳就安静时增加不超过20～30次，进行性生活是安全的。恢复工作：与病前工作性质相关，影响因素较多，难预言，可参考常见工作的代谢当量，考虑更换工作性质、病休等。实际生活指导宣教，包括心理疾病调整、压力管理和健康相关的生活方式改变。可能的话，将家庭成员、同居室友或其他重要相关人员纳入宣教对象。提高病人或家庭的社会支持水平，发展支持的康复环境和社区资源。减少或戒除酒、烟、咖啡因或其他非处方精神类药物。教导和支持自我帮助行为改变、放松和其他压力管理。必要时可联合精神药物。将心理不良应激严重的病人转给心理科进一步治疗。心理康复心脏康复运动训练中死亡率和心梗的发生率极低，但患者的临床状态随时可能变化，通过危险分层不能辨别所有患者运动相关事件的危险，工作人员在每次运动前应常规进行临床评价，辨认急症问题，并提供适当干预及转诊服务。常规评价包括患者的自我感觉，临床症状，心率心律，血压，用药情况，有症状时的心电图。转介服务新发心绞痛或发作方式改变（蔓延到臂部、耳部、下颌部、背部）；新发心律失常或发作方式改变；失代偿性心衰；日常活动时气短、体重增加，水肿或活动耐量下降可能提示心衰加重；低或高血糖；晕厥或几乎晕厥的事件；低或高血压；运动前后或运动后伴随症状和体征的低血压、持续的静息高血压或运动时血压过度增高。运动耐量下降；在相似的运动负荷前提下RPE增加，不耐受常规的活动量；跛行；抑郁；心脏或呼吸停止。急症症状停止正在从事的任何事监测生命体征协助患者采取舒适的坐或卧位如胸痛立刻舌下含服硝酸甘油；安慰患者情绪，监测血压、心率心律，吸氧，3～5分钟未缓解可再含一片，如仍无缓解或没有硝酸甘油，马上拨打急救电话转诊如出现低血糖，据内科原则口服或静滴葡萄糖发现心脏呼吸停止按心肺复苏方案急救，拨打急救电话转诊，通知负责医生和科室负责人，通知患者家属措施目标：完全戒烟且无二手烟暴露。措施：当患者没有准备好戒烟时，提供鼓励的信息包括“5个R”：Relevance（相关信息）,Risks（吸烟危害）,Rewards（戒烟益处）,Roadblocks（戒烟障碍）,Repetition（反复）。当患者确定戒烟时，开始“5个S”：Ask（咨询）,Advise（建议）,Assess（评估）,Assist（辅助）,andArrange（安排）。吸烟的干预康复预防目标：140∕90mmHg；糖尿病和慢性肾病病130∕80mmHg。措施：如血压为120～139mmHg∕80～89mmHg：生活方式调整，包括规律的体力活动或运动；体重管理；适当限盐饮食和增加每日新鲜水果、蔬菜和低脂食物摄入；戒烟限酒。对慢性肾病、心衰患者，生活方式调整后血压≥130∕80mmHg的糖尿病患者提供药物治疗。如血压≥140∕90mmHg：生活方式调整和药物治疗血压管理目标：LDL-C2.6mmol∕L；如果病人TG≥2.6mmol∕L，则HDL-C3.38mmol∕L。措施：为所有病人提供营养咨询（如建议增加植物固醇和膳食纤维摄入）和体重管理咨询（按需）。低密度脂蛋白2.6mmol∕L的病人进行药物治疗或强化药物治疗；低密度脂蛋白70mg/dl的病人可考虑进行药物治疗。提供控制甘油三酯的治疗，以达到非高密度脂蛋白胆固醇3.38mmol∕L。治疗方法包括营养咨询、体重管理、运动训练、戒烟、限酒和药物治疗。血脂管理目标BMI:18.5～24.9kg∕m2；腰围：男102cm，女88cm。措施：根据病人情况和危险因素，建立个体化、合理的短期和长期的体重目标（如：在6个月时间内，减重速度为0.45～0.9kg∕W，减重目标最低为减轻体重的5％，最佳目标为减轻体重的10％以上）。建立一个联合饮食控制、体力活动、运动训练和行为控制于一体的程序，减少总卡路里摄入，保持适量的营养和纤维摄入，增加能量消耗。运动应以每日、长距离或长时间步行为基础（如60min～90min）。目的是能量负平衡（如2093～4186J∕d）。体重管理目标：HbA1c7%。措施：教育患者和工作人员了解高血糖和低血糖发作时的症状和体征，并提供适当的评估和干预。对使用胰岛素或接受促胰岛素分泌药物治疗的病人：①避免在胰岛素峰值时间运动；②建议腹部注射；③每次运动前后测血糖水平；④鼓励充分饮水；⑤提醒患者注意运动后24至48小时内血糖可能继续降低。对接受饮食治疗、α糖甘酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物治疗，且未接受胰岛素或促胰岛素分泌药物治疗的病人，在前6～10次治疗前测量血糖水平，以评估血糖控制情况；这些病人运动一般不会引起低血糖。教育建议：①教导病人运动中自我监测的方法；②转介至专业的营养师接受内科营养治疗。糖尿病管理除非有禁忌症，所有患者终身服用阿司匹林，75～162mg∕d。急性冠脉综合症或PCI支架植入术（裸支架≥1个月；西罗莫司洗脱支架≥3个月；紫杉醇洗脱支架≥6个月）患者开始并坚持最长12个月的氯吡格雷75mg∕d与