体格检查内容

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资源描述

1全身体格检查1.基本项目(1)自我介绍(说明职务、姓名,并进行简短交谈以融洽医患关系)(2)准备和清点器械(体温表、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、标志笔等)(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态(4)当受检者在场时洗手(以示关切)(5)测量体温(腋温,10分钟)(36—37℃)(6)触诊桡动脉至少30秒(以一手示、中、环指并拢,指腹平放于桡动脉近手腕处;注意节律、强弱、波形)(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(8)计数呼吸频率至少30秒(通过观察受检者胸廓起伏变化计数,注意戒律与深度)(9)测右上肢血压二次(打开血压计与汞柱开关,调节汞柱凸面平于0位。受检者右上臂裸露,与右心房同高,并外展45°,将血压计袖带展平,将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,使其下缘在肘窝以上约3cm,气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后,将听诊器胸件置于搏动上(不能塞在气袖下)准备听诊。然后,向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动声消失,再升高20~30mmHg后,缓慢放气,双眼视线随汞柱下降,平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值,当听到动脉搏动第一响为收缩压;当声音消失时的血压值即舒张压。收缩压与舒张压之差值为脉压,舒张压加1.3脉压为平均动脉压)此时取出体温表记录读数2.头颈部(10)观察头部大小、外形、异常运动、毛发分布等(11)触诊头颅(双手分开头发,触诊有无压痛、包块等)(12)视诊双眼及眉毛(观察颜面、眉毛的分布有无脱落。双眼眼球外形、上睑有无下垂、眼睑有无水肿、倒睫、闭合障碍)(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表,置于受检者眼前33cm处)(14)检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜(用双手拇指置于下睑中分,请受检者向上看,同时掰开下睑边缘观察结膜、巩膜)(15)检查泪囊(双手拇指轻压双下睑内眦处)(16)翻转上睑,检查上睑、球结膜和巩膜(然后示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘,嘱受检者向下看)(17)检查面神经运动功能(皱眉、闭目)(置手指于上下睑中分,瞩受检者紧闭双眼,用力分开眼睑,判断面神经运动功能)(18)检查眼球运动(置右示指于受检者眼前30-40cm处,按左、左上、左下、右、右上、右下六个方向,观察双眼球平行运动的情况)(19)检查瞳孔直接对光反射(请受检者双眼平视前方,用手电筒由眼外侧迅速将光线移至一侧瞳孔部位,可见该侧瞳孔立即缩小,移开光线瞳孔迅速扩大,此为瞳孔直接对光反射)(20)检查瞳孔间接对光反射(用一手挡住光线,将光线照射一眼,对侧的瞳孔缩小,移开光线,瞳孔迅速复原,称为瞳孔的间接对光反射)(21)检查聚合反射(用示指置于受检者眼前一米外,请受检者注视指尖,然后示指逐渐移至近点,可见双眼内聚瞳孔缩小变化)(22)观察双侧外耳及耳后区(注意有无皮损、结节、畸形和疼痛,用手将耳廓向后、向上牵拉,观察外耳道皮肤是否正常,有无分泌物)(23)触诊双侧外耳及耳后区(触摸乳突有无压痛)(24)触诊颞颌关节及其运动(请受检者张口及闭口)(25)分别检查双耳听力(摩擦手指,或用手表音)(请受检者一手掩耳、闭目,用两手指摩擦,从耳外一米处逐渐移近,比较两耳听力有无听力障碍)(26)观察外鼻(从鼻根部逐渐下移到鼻尖、鼻翼,检查有无压痛、畸形,用拇指将鼻尖轻轻上推)(27)触诊外鼻(28)观察鼻前庭、鼻中隔(用电筒照射观察鼻前庭)(29)分别检查左右鼻道通气状态(扶住受检者头部,用一手指轻压一侧鼻翼,请受检者吸气,以判断通气状态)(30)检查上颌窦,注意肿胀、压痛、叩痛等(双手固定受检者头部,用拇指在左右颧骨部向后按压,检查上颌窦有无压痛,用中指叩击检查有无叩痛)(31)检查额窦,注意肿胀、压痛、叩痛等(在眼眶上沿内侧向上向后按压,用中指叩击检查有无叩痛)(32)检查筛窦,注意压痛(在鼻根部向后方按压,用中指叩击检查有无叩痛)(33)检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(检查颊粘膜有无溃疡、龋齿、残根、缺齿和异齿,舌质和舌苔,然后请受检者舌尖上翘,触及硬腭观察口底)2(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(检查者右手持压舌板,迅速下压,请受检者口长大并发a音,在照明的配合下即可见软腭、悬壅垂、扁桃体及咽喉壁)(36)检查舌下神经(请受检者张口伸舌,观察有无偏斜,舌肌畏缩及肌束颤动)(37)检查面神经运动功能(皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作,观察两侧是否对称)(38)检查三叉神经运动支(双手分别置于受检者左右下颌角咀嚼肌隆起处,请受检者咬紧牙齿,判断其肌力)(39)检查三叉神经感觉支(请受检者闭目,对称的用牙签轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉,观察其反应)(40)暴露颈部至颈根(41)检查颈部外形和皮肤颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(注意其对称性,有无异常肿块)(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况(拿开枕头,一手按受检者胸部,一手托扶住枕部,做被动屈颈动作,测试其抵抗力,然后左右转动头部,检查颈椎活动情况,将枕头放回)(43)检查副神经(双手置于受检者双肩,并向下用力,瞩受检者向上耸肩;也可一手置于面颊部,瞩其转头,检查副神经的运动功能)(44)触诊耳前淋巴结(45)触诊耳后淋巴结(46)触诊枕后淋巴结(47)触诊颌下淋巴结(48)触诊颏下淋巴结(于颏下三角内中线处触诊颏下淋巴结)(49)触诊颈前淋巴结浅组(在乳突下方,胸锁乳突肌前缘表面,触诊颈前淋巴结)(50)触诊颈后淋巴结(在胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结)(51)触诊锁骨上淋巴结(请受检者稍耸肩,再放松,触诊锁骨上淋巴结)(左右同法)(52)触诊甲状软骨(用拇指和示指触诊甲状软骨有无触痛及移动度)(53)触诊甲状腺峡部(用拇指从胸骨上切际向上触摸甲状腺峡部)(54)触诊甲状腺侧叶(先检查甲状腺左叶,触诊甲状腺右叶时,用右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推,其余四指置于颈后,左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触摸,配合吞咽检查有无胀大结节等)(55)分别触诊左右颈总动脉(用指腹在受检者胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,不可两侧同时触摸)(56)触诊气管位置(请受检者头部摆正,用示指与环指分别置于左右胸锁关节上,中指触摸气管,观察其是否在中间,以判断气管有无偏移)(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音(听诊颈部血管杂音时,可用中型体镜放在大血管区、锁骨上窝及肿大甲状腺上听诊)3.前侧胸部(58)请受检者充分暴露胸部(59)观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动及乳房等(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(触诊乳房时,手指平置,用指腹适当用力,以同心圆方式触摸,由外上象限开始,按顺时针的方向进行旋转或来回滑动触诊,从乳头开始,直至整个乳房,用双手手指放在乳头两侧对应部位轻轻下压,触诊乳晕和乳头)(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(以同样方式逆时针方向触诊右侧乳房)(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(抬高上肢,检查者用手置于受检者腋窝顶部,触诊腋间群、前群、内侧群、后群,最后转向肱骨,沿肱骨内侧面向下滑动,触诊外侧群)(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(方法同上)(64)触诊胸壁弹性、有无压痛(双手分别对称置于胸壁两侧,至上而下触诊)(65)检查双侧呼吸扩张度(上、中、下,双侧对比)(双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,其余手指对称的置于胸廓两侧,瞩受检者深呼吸,比较两拇指间的离合和两手的动度是否一致)(66)检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比)(将两手掌轻轻的平放在前胸两侧的对称部位,请受检者重复的发长音i,再双手交叉重复一次,比较两侧手掌的震动感有无差异)(67)检查有无胸膜摩擦感(将两手掌平放在呼吸动作幅度最大的前侧胸下部,瞩受检者深吸气,注意有无胸膜摩擦感)(68)叩诊双侧肺尖(叩诊双侧肺尖的宽度至斜方肌前缘中央开始,先向内侧叩,转向外侧叩,在清音变为浊音处画一记号,用直尺测量两点间的宽度,左右都需做)(69)叩诊双侧前胸和侧胸(叩诊前胸应先左后右,自上而下,由外向内进行;检查侧胸时,从腋窝开始,由上而下,沿每一肋间隙按对称部位进行双侧对比叩诊,注意叩诊音及扳指震动感的改变)(70)听诊双侧肺尖(最好用中性体镜置于锁骨上窝,适当加压贴紧皮肤,听一至两个呼吸周期)(71)听诊双侧前胸和侧胸(可用模式体件,顺序同叩诊,注意每一点至少听诊一至两个呼吸周期,左右对比,有无呼吸音的改变及附加音,如啰音、胸膜摩擦音等)(72)检查双侧语音共振(请受检者用耳语的声调重复发123音,检查者用听诊器体件放在胸壁上,正常人只能听到微弱而含糊的字音,比较两侧对称部位及强度、性质有无改变)3(73)取切线方向观察心前区有无隆起、异常波动(74)触诊心尖搏动(两步法)(先用手掌,再用指腹触诊以便确定心尖搏动的准确位置、范围和强度)(75)触诊心前区(用手掌触诊心前区胸骨左缘3、4、5肋间隙,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,注意有无异常波动、震颤和心包摩擦感)(76)叩诊左侧心脏相对浊音界(至下而上,从心尖搏动外2-3cm处由外向内轻叩,当清音变为相对浊音时,翻转扳指,用笔做一标记,再叩上一肋间,直至第2肋间,分别标记)(77)叩诊右侧心脏相对浊音界(先叩出肝上界,在其上一肋间,通常为第4肋间,由外向内叩出浊音界,翻转扳指,用笔做一标记,再依次上移至第2肋间为止,分别作标记,用硬尺测量前正中线至各标记的垂直距离,即为心脏相对浊音界)听诊心脏时各瓣膜区约听诊15s到1min(78)听诊二尖瓣区心率(频率)、心律(节律)、心音、杂音、摩擦音(79)在胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣区听诊心音、杂音(80)在胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区听诊心音、杂音(81)在主动脉瓣第二听诊区听诊心音、杂音和心包摩擦音(82)沿胸骨体下端左缘三尖瓣区听诊心音、杂音和心包摩擦音为核实和辨认心音和杂音的性质和强度,用中性体件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区,必要时取左侧卧位或坐位听诊。4.背部(83)请受检者坐起(84)充分暴露背部(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(86)检查胸廓活动度及其对称性(双拇指在第10肋水平,平行对称的放于受检者脊柱的两侧的数厘米处,其余的手指掌面对称置于胸廓两侧,瞩受检者深呼吸,观察和比较两拇指间的离合和两手的动作是否对称一致)(87)用前胸检查时同样方法检查双侧触觉语颤(88)在呼吸运动幅度最大的腋下第5第6肋间处检查有无胸膜摩擦感(89)请受检者双上肢交叉(90)叩诊双侧后胸部(91)叩诊双侧肺下界(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)先左后右,至上而下,由外向内,对称地叩诊后胸部,叩肩胛肩区时,扳指与脊柱平行,叩肩胛下区时,扳指与肋间平行,平贴肋间隙,注意上下左右对比;首先叩出平静呼吸时,肩胛线上的肺下界,然后瞩受检者做深吸气后屏住气,同时迅速向下叩诊,在清音变为浊音处做一标记,待受检者恢复平静呼吸后,再瞩受检者做深呼吸后屏住气,重新至上而下叩出肺下界,做标记,深吸气和深呼气两标记间的距离为肺下界的移动距离(左右叩诊一致)(93)听诊双侧后胸部(94)在呼吸运动最大处(即腋下第5第6肋间处)听诊有无胸膜摩擦音(95)检查双侧语音共振时,请受检者用耳语的声调重复发123音,比较两侧对称部位其强度与性质有无改变)(96)用示指和中指沿脊柱棘突至上而下逐一下滑,看皮肤上留下的红印线是否居中,观察脊柱有无侧突、畸形,并注意有无压痛(97)用叩诊锤或手指至上而下叩击各个脊椎棘突,检查有无叩击痛,也可请受检者取端坐位,检查者将左手掌置于受检者头顶,右手握拳,于尺侧叩击左手背,观察有无疼痛(98)双拇指置于受检者左右肋脊角、肋腰角的顶点检查有无压痛(99)左手掌平放在肋脊角,右手握拳叩击左手背,注意有无叩击痛5.腹部(100)请受检者仰卧,头垫低枕,充分暴露腹部(101)嘱受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧,平静呼吸(102)观察腹部外形、脐的位置和形状、腹式呼吸的情况、有无皮疹、疝等(103)用听诊器模型体镜置于脐附近,听诊肠鸣音至少1分钟,注意肠鸣次数强度音调(104)在脐周、左右上腹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