护理病历论文2

通辽职业学院11毕业论文题目：急性上消化道出血病人的护理姓名：学号：所在学院：通辽职业学院年级专业：完成时间年月日通辽职业学院22护理病历病人入院护理评估表科室；普外科病室：107床号：25床住院号：260803一、一般资料姓名：赵振刚性别：男□女年龄：55岁职业：工人民族：汉族籍贯：北京市昌平区婚姻：已婚文化程度：初中联系地址：北京市昌平区沙河镇电话：[phone]收集资料时间：2015年4月1日入院时间：2015年4月1日10时30分入院方式：步行□轮椅□平车□担架□背入医疗诊断：急性上消化道出血，高血压病III级入院原因（主诉+简要病史）：上腹胀痛，伴解黑色便3周患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。等症状。既往疾病史：（诊断+时间+是否治愈）：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史。家族史：无过敏史：无目前用药状况：静点：甲硝既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外唑、头孢他啶。口服：硝苯地平。二、生活状况自理程度1．近期体重变化：无□增加□下降2.睡眠状况：正常□入睡困难□易醒□多梦助睡方式；无3.排便：2次性状：黑便颜色：黄色量：300g排尿：正常□异常4.吸烟：□无□偶尔吸烟经常吸烟（2003年4支∕日已戒0年）饮酒：□无□偶尔饮酒经常饮酒（2000年38度1两∕日已戒0年）5.自理：全部自理□部分自理□无自理能力左∕右力6.活动能力：正常三、心里社会方面1.情绪状态:平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝望2.住院顾虑：无□经济能力□其他3.宗教信仰：无□有4.家庭成员：25岁结婚，配偶健在，有子女健康。5.适应能力：良好通辽职业学院33四、临床表现1、T:37.1℃P:74次/分R:23次/分BP：110/75mmHg身高：181cm体重:80Kg2.意识状态：清醒□淡漠□模糊□瞻望□嗜睡□昏睡□昏迷3.呼吸系统：呼吸困难：无□轻度□中度□重度□极度其他：咳嗽、咳痰：□无有容易咳出□不易咳出：颜色量粘稠度4.循环系统：心率：正常□脉短绌水肿：无□有□指凹性□非指凹性入院宣教记录单科室:普外科病室：107床号：25姓名：赵振刚住院号：260803宣教内容宣教日期对象方式效果护士签名患者家属讲解示范复述回示1.患者入院须知2015.4.1家属讲解复述2.陪伴须知2015.4.1家属讲解回示3.探视须知2015.4.1家属讲解回示4.医院环境2015.4.1家属讲解复述5.病床环境2015.4.1家属讲解回示6.介绍主管医生、责任护士2015.4.1家属示范复述7.讲解疾病的基本知识，解除心理负担，保持良好心态，积极配合治疗。2015.4．1患者讲解复述8.讲解饮食与疾病的关系，合理安排饮食。2015.4.2患者讲解复述9.根据不同的病种选择合理的休息方式。2015.4.3患者讲解复述10.讲解用药的方式、注意事项。2015.4.4患者讲解复述11.讲解基础护理的重要性、做好基础护理，预防各种感染。2015.4.5家属讲解回示12.讲解恢复其功能锻炼的重要性2015.4,5家属讲解复述通辽职业学院44责任护士签名：一般护理记录单科室：普外姓名：赵振刚性别：男年龄：55岁床号：25住院号：260803日期时间病情观察情况及有效护理措施护士签名2015.4.110:30患者男，55岁，于9:50由门诊以急性阑尾炎收入院，，测T：37,1℃、P:74次∕分、R:23次∕分、BP：110∕75mmHg。入科后二级护理、禁食水、即行术前准备、术区备皮。16：20术前禁食水，完善各项检查，于14:00入手术室。17:30病人于17:10术归，测T:37.3℃、P:76次∕分、R:18次∕分、BP：140∕100mmHg。遵医嘱术后予以二级护理、禁食水、青霉素注射液皮、每四小时测指尖血糖。静脉输液切口敷料包扎完整、无渗出，无腹胀及腹痛，恶心未呕吐，自诉：切口处疼痛感，未排气。嘱患者去枕仰卧位6小时。18:00患者无不适，术后正常，自诉：有疼痛感。20:00患者平卧位，床挡已加，防止坠床2015.4.28:00病人一般状态良，自诉：轻感切口处疼痛，无腹水及腹胀，切口敷料包扎完整、无渗出，已排气，今日改为全流食。10:00患者主诉反复腹痛腹泻，特于遵医嘱给予普外科常规一级护理减少饮食及常规化验检查已做。11:30患者主诉有所缓解可饮少量的流食20:00患者平卧位，床挡已加，防止坠床。2015.4.28:00病人状态佳，自诉无不适，切口敷料包扎完整，今日切口换药，改为半流质饮食。2015.4.210:00病人状态佳，无不适，于今日下午14:50拆线，切口愈合良好，近日改为普食、并出院。责任护士签名：通辽职业学院55出院指导科室：普外科姓名：赵振刚性别：男年龄：55岁床号：25床住院号260803上消化道出血指位于屈氏韧带以上的消化道包括食管，胃及十二指肠等部位出血，其临床表现以呕血和黑便为主。出院后应该多注意1、注意饮食卫生和饮食的规律，提倡半流质食物软食，忌硬、醋炒食物。食物要多样化，易消化，清单有丰富有营养。2、活动与休息：适当活动，逐渐增加，近半月忌剧烈活动，保持劳逸结合。提倡散步、不主张快跑、保持大便通畅、切记大便时用力过度和憋气。4、心理情绪：保持心情愉悦。5、根据出血原因、病情，遵照医生嘱咐服药。6、定期复查：复查时间：（）出院后一个月（√）三个月（）六个月（）一年（）三年地点：中国人民解放军第261医院普外科门诊主管医生门诊日：4月15日注意事项：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物责任护士签字：年月日