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重症感染患者抗生素选择1.主要内容何为重症感染流行病介绍重症感染治疗原则抗菌药物治疗方案制定其它2何为重症感染Chest.1992Jun;101(6):1644-55.Sepsis1.0SEPSIS1.03何为重症感染2001Sepsis2.0=Sepsis1.0+21条CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6确诊或疑诊的感染合并下列情况：一般指标发热(38.3°C)低体温（核心温度36°C）心率90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（20mL/kg超过24h）无糖尿病的高血糖（血糖140mg/dL或7.7mmol/L）炎症指标白细胞增多（白细胞计数12,000μL-1）白细胞减少症（WBC计数4000μL-1）白细胞计数大于10％幼稚细胞血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差血流动力学指标低血压（成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg，或收缩压下降40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差脏器功能衰竭指标动脉低氧血症（Pao2/Fio2300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量0.5mL/kg/hr，至少2个小时）肌酐升高0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60S）肠梗阻（肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数100,000μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素4mg/dL或70μmol/L）组织灌注指标高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈量减少或花斑纹4SIRS-NegativeSepsis/AllSepticshockPatients:13278/109663=12.1%,在重症感染患者中有12.1％的患者并无SIRS的表现。以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。NEnglJMed2015;372:1629-38.5何为重症感染Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock为Sepsis亚型，就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/LqSOFARRGCSSBPJAMA.2016Feb23;315(8):801-10..6Sepsis3.0之10个疑问问题1：Sepsis3.0仍然是主观的问题2：qSOFA&SOFA是预测死亡率的，并非为脓毒症所设问题3：Sepsis3.0对感染敏感性低于Sepsis2.0问题4：qSOFA在病死率的预测上与SIRS相似问题5：qSOFA对疾病直接相关的低血压、呼吸急促、或谵妄缺乏特异性问题6：qSOFA与预后模型（curb65）不一致问题7：qSOFA+SOFA联合评分缺乏非ICU患者循证数据问题8：尚无{qSOFA+SOFA}联合预测死亡率的报道。问题9：Sepsis3.0对脓毒症整体灵敏度可能在ICU外50%问题10：Sepsis3.0在美国未得到指南共识7何为重症感染威胁生命的感染为重症感染，由致病生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染。重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征。中华急诊医学杂志，2004，Vo1.13，No.2中华内科杂志，2015，vol.54，No.88重症感染流行病介绍9重症感染发病趋势JournalofCriticalCare31(2016)58–6210国内近年重症感染病死率变迁IntJInfectDis.2015Feb;31:9-14.11国内ICU重症感染流行病介绍PLoSOne.2014Sep16;9(9):e107181.12重症感染流行病介绍PLoSOne.2014Sep16;9(9):e10718113感染常见病源耐药情况14重症感染治疗原则早期诊断基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别原发病或基础病常可导致器官功能障碍感染灶处理早期有效的经验性抗感染治疗感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等重症感染的微生物谱日益扩大目标性抗感染治疗快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术降阶梯策略的临床可行性备受质疑其它持续性炎症一免疫抑制一分解代谢15重症感染抗菌药物治疗策略重锤猛击及降阶梯？16尽早给予抗菌药物CritCareMed2006Vol.34,No.617重症患者不恰当的抗菌药物治疗是住院死亡率的相关因素Chest.1999Feb;115(2):462-74.18不恰当的初次抗菌药物与病死率增加相关Chest.2000Jul;118(1):146-55.192001欧洲临床微生物和感染会议“塔纳戈纳策略”首次提出重症感染“重锤猛击”（hittinghard）及降阶梯（de-escalation）治疗策略ClinMicrobiolInfect，2001．7(1)：32，33．20奥塞米韦、特治星、左氧氟沙星、稳可信、克林霉素、甲泼尼龙、酮咯酸。去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、加压素、碳酸氢钠、芬太尼、咪达唑仑、异丙酚、维库溴铵、万古霉素、头孢吡肟、甲氧苄啶–磺胺甲基异恶唑、左氧氟沙星、血小板。沙丁胺醇、异丙托铵、泼尼松NEnglJMed.2015Dec17;373(25):2456-6621降阶梯治疗降阶梯治疗显著降低二重感染发生率(19％比5％，P=0．01)CritCare.2010;14(6):R225.22降阶梯的困惑IntensiveCareMed，2014，40(10)：1399—1408．23你降阶梯了吗？重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查.中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.12425固定疗程的抗菌药物治疗（约4d）与长疗程抗菌药物治疗（约8d，直至生理异常缓解）的预后相似NEnglJMed.2015May21;372(21):1996-200526推荐在重症感染初始治疗有效者实施流线型治疗、早期停药和短程治疗，即3S(streamlinetherapy，stopuse，shortcourse)广义降阶梯治疗。27降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者！降阶梯策略应用指征必须严格限定在免疫健全宿主重症细菌性感染IntensiveCareMed，2014，40(1)：41-49．28常见重症感染抗菌药物经验性使用选择29抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用指导原则2015年版30慢性阻塞性肺疾病急性加重具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。31支气管扩张合并感染32社区获得性肺炎33医院获得性肺炎34细菌性脑膜炎及脑脓肿35血流感染主要病源菌及伴随情况36血流感染抗菌药物选择3738重症患者优化抗生素治疗药代/药效学的思考CurrOpinCritCare.2015Oct;21(5):412-2039CurrOpinCritCare.2015Oct;21(5):412-20.40依据药物PK/PD调整给药方案IntensiveCareMed.2016Jan11.41IntensiveCareMed.2016Jan11.42注意抗菌药物的非抗菌作用抗菌药分类作用机非抗菌作用β-内酰胺类与青霉素结合蛋白结合，干扰细胞壁的合戒酒硫样反应：头孢哌酮钠，头孢替安、头孢美唑和头孢替坦；渗透性利尿：高剂量羧苄西林和替卡西林；免疫调理：头孢地秦；血小板抑制作用：所有的青霉素类大环内酯与50S核糖体亚基不可逆地结合，抑制细菌蛋白质的合成增强胃肠蠕动；免疫调节作用。增加心源性猝死风险：阿奇霉素氟喹诺酮抑制细菌DNA的复制、转录、修复和重组所必需的DNA促旋酶血糖代谢障碍：加替沙星恶唑烷酮类选择性地与50S核糖体亚基的23SrRNA结合，而抑制细菌蛋白质的合成治疗血清素综合征434445