新生儿常用药物外渗后的处理-(1)

刺激性药物外渗后的处理血液内科程龙霞新生儿科常用需防外渗药物及预防外渗和处理方法新生儿科新生儿输液常见并发症静脉炎渗出静脉炎定义：局部静脉壁的化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线。静脉炎评估标准：美国静脉输液护理学会（INS）建议使用以下标准：0级——无临床症状1级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可以有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物。2级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物。3级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线，皮肤下能触及条索状物。概念药物外渗是指药物输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中导致引起渗漏性损伤的药物包括一些直接或间接地损伤静脉和周围组织，导致静脉炎或软组织损伤发生的药物。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%~6%。法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。++药物外渗分类血管收缩药血管刺激性药物高渗性药物常见药物外渗分类血管刺激性药物：高渗性药物：缩血管药物：10%葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠20%甘露醇、10%NS、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠、营养液多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等药物外渗的主要原因药物因素自身因素其他因素理化因素药物外渗的主要原因理化因素包括输液时环境的温度，输液中不溶微粒的危害，溶液输入量、压力、针头对血管的刺激等都可能导致药物外渗。药物因素由于药物刺激性大，PH值与血液不符，药物浓度过高，以至于渗入血管，或是药物输注速度过快等原因，使得血管超出其自身承载能力，血管壁变薄，药物自血管渗出，造成局部溃烂。患儿自身因素由于新生儿无自主意识，不能按需要制动，且血管细小，充盈度差、尤其在疾病状态下组织有效循环灌注不足，如新生儿休克、硬水肿时，血管通透性增强。医护人员技术因素1、静脉穿刺技不熟练2、血管选择不当。3、穿刺成功后，针柄固定不牢4、禁止同一部位反复穿刺药物外渗损伤的分期Ⅰ期局部组织炎性反应期Ⅱ期静脉炎性反应期Ⅲ期组织坏死期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死渗漏后2～3天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，疼痛，可出现发热。局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管外露或伴感染渗出分级0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度无任何临床症状皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感Ⅳ度皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛预防措施1、在输注刺激性药物前一定要向患者说明注意事项，取得患者的配合。选择比较粗直的血管，抢救病人时避免选择下肢静脉（循环差），化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止药物外渗。2、做到勤巡视注射部位，不能只看有无回血来判断，曾有报道过因前期未引起重视导致坏死病例的。预防措施3、如何判断是否外渗：首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。4、只要出现药物外渗，必须进行处理，但应根据正在输入的药物性质采取措施，否则会造成更大的伤害。外渗损伤发生的时间药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关。外渗损伤性溃疡一般在3~10天内发生药物外渗局部临床表现高渗性的药物外渗开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色去甲肾上腺素外渗血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状刺痛烧灼痛约8-10h变性坏死去甲肾上腺素外渗药物外渗我们该怎么办？输液外渗的处理(一)紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3min左右。输液外渗的处理(二)局部封闭方法用41／2~51／2针头，在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭，边推药边退针进针方法：与皮肤成15~20度为宜注射药物量：以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长以针尖最好在红肿正中处，使药物均匀地向四周扩散封闭次数：根据情况2~3天封闭1次，一般封闭3~5次局部封闭药物一般用利多卡因、地塞米松进行封闭治疗利多卡因有扩张血管、麻醉止痛，减少炎症渗出和促进组织修复的作用；地塞米松有稳定生物膜，减少炎性物质的释放，提高组织耐受性和特异性抗炎作用。局部注射解毒剂多巴胺：酚妥拉明5mg+0.9%NS10~15ml碳酸氢钠：利多卡因+VitC脂肪乳剂：利多卡因+透明质酸甘露醇：利多卡因+地塞米松化疗药物：不同类型解毒剂输液外渗的处理(三)热敷：使局部血管扩张，血液循环速度加快，促进渗漏液的吸收，达到消除肿胀的目的。应用于对血管刺激性较小的一般普通液体的渗漏。如如抗生素类、葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、维生素类等。常用热水袋和热水毛巾热敷，温度在50度左右，防烫伤注意：（拔针4h后可行)渗漏超过24h以后，不可热敷。因此时，局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死输液外渗的处理(四)冷敷：可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的吸收，灭活药物毒性作用，从而减轻局部组织的损害。应用于血管刺激性较大的化学药物的渗漏（局部产生无菌炎性反应）。如柔红霉素、表阿霉素等。常用冰袋冷敷，渗漏后应早期用，防冻伤。输液外渗的处理(五)理疗微波15-30分钟/次，2次/天超短波30分钟/次1次/天，ⅡⅢ期伤口换药后进行输液外渗的处理(六)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙,）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。输液外渗的处理(七)0.5%的654-2溶液湿敷如多巴胺的渗出方法：654-210mg+0.9%NS10ml配制成654-2溶液外敷，一次的时间最好不超过半小时，因为血管长时间的过度的扩张会反射性的收缩，所以一般一次不超过半小时，每天3-4次敷。输液外渗的处理(八)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。输液外渗的处理(九)水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）脂肪乳外渗-1脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等脂肪乳外渗-处理局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。可促使皮下局部的渗出液或血液加快扩散而利于吸收，为避免局部组织坏死。方法：用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。甘露醇外渗-1甘露醇在快速滴入时易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。所以在输入甘露醇时应先评估血管。尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在同一部位静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。甘露醇外渗-2连续2天使用同一静脉滴甘露醇其静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。在使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。甘露醇外渗的处理-3一般处理：一旦出现静脉炎或外渗，停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2h更换1次。将洗净的马铃薯切成3mm～5mm薄片外敷于液体外渗处,外敷面积稍大于组织肿胀面积,6h更换1次。血管收缩药去甲肾上腺素如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天早、中、晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为3~7d。(用654—2药物热敷或一般热敷)1.多巴胺注射液静点后，小静脉痉挛。处理方法：用50℃左右的热水袋热敷静脉输液针头上方，5例小静脉痉挛患者均有不同程度的缓解。2.多巴胺注射液外渗皮下组织，局部出现红肿。处理方法：用酚妥拉明注射液左局部封闭，对如有较轻的水泡用龙胆紫图涂于水泡处，暴露患处，1周左右治愈。3.护理1选择合适的血管输液前应充分评估患者的血管条件，避免上述药物外渗的因素，如有可能应建立中央静脉通道.或选择弹性好、回流通畅的血管。勿在同一部位反复穿刺，避免使用血运莘或有病变部位的血管。如已发生渗漏，不应在该处远端再行静脉穿刺。2选择合适静脉正确选择静脉，有计划地使用静脉，由远端至近端，尽量使用留置针，选择直、较粗、弹性好的血管3切忌在同一部位反复穿刺，以免因为血管受到损伤而导致药液外渗。4提高穿刺技术加强基本技能训练，提高静脉穿刺技术，避免穿破血管。对脆性血管可采用小力度、小角度、缓慢平行进针、见回血不再进针的方法。5穿刺针具的选择因金属针不可弯曲，易刺破血管，故应尽可能使用静脉留置针。6妥善固定穿刺成功后用透明敷料覆盖穿制处，以便于观察，并妥善固定好穿刺肢体，避免因肢体移动导致针头穿破血管。7拔针后用无菌干棉签压迫5—10分钟，以免有药物外渗。8对于肢端循环不良的病人，应该严密监测，注意药液外渗、外漏的可能性。4.封闭时护理在使用酚妥拉明注射液时，在对静脉造成外渗，外漏封闭过程中，应注意一下几点：1把握封闭时机，对使用多巴胺注射液的患者，护理人员对其注射部位应该严密观察，若发现注射部位或者沿着穿刺静脉走向处皮肤苍白，患者自诉疼痛，应该立即更换注射部位，对渗漏处进行封闭，最迟不得超过渗漏后的12小时。2讲究封闭方法，一般用酚妥拉明注射液5mg，稀释于10ml—20ml生理盐水中，作局部浸润注射，若用50%硫酸镁行局部热敷，效果更佳。3注意用药的剂量对小范围的渗漏，注射5mg酚妥拉明缓释液即可对渗漏面积较大，范围较广的患者，可以加大剂量，或3-6小时局部浸润注射一次，直至皮肤颜色回复正常为止。4对于患者应该做好耐心细致的解释工作，讲解局部封闭的重要性，以取得患者合作。4总结多巴胺是受体兴奋剂，持续滴人多巴胺后，若局部血管药物浓度5/zg/(公斤体重·分钟)，连续用药时间较长，刺激局部血管收缩，可长时间发生痉挛，引起缺血缺氧，静脉壁也可因缺血缺氧而通透性进一步增加，导致药液渗漏。多巴胺渗漏后引起皮肤血管收缩，局部组织血液循环障碍，导致组织缺血缺氧而发生皮肤苍白，甚至局部组织坏死。当药液浓度低，外渗药物相对较少，药物对局部皮肤血管的收缩作用较轻时，用热敷的方法就可缓解血管收缩而引起的血液循环障碍，从而防止局部皮肤组织发生苍白和坏死。而当药液浓度大，血管细，针头粗的情况下，药液对血管的刺激相对较大，药液外渗现象也易发生，药液外渗后对皮肤血管的收缩作用也较重，从而使局部皮肤组织发生严重的血液循环障碍而导致皮肤苍白甚至组织坏死。此时，仅用湿热敷的方法不能改善局部症状。酚妥拉明是短效的非选择性受体阻滞剂，能够拮抗多巴胺的收缩血管作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，改善局部血液循环，能够有效的对抗多巴胺收缩血管而引起的血液