透析患者血管通路护理

血液透析患者血管通路护理前言〉血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，我们将血管通路称之为尿毒症患者的“生命线”。目录中心静脉留置导管护理01动静脉內瘘护理02血管通路的分类〉临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉脉插管等。〉长期性血管通路：自体动静脉內瘘、移植血管內瘘。〉半永久性血管通路(长期)：带cuff的中心静脉插管。〉自体动静脉內瘘为第一选择〉其次为移植血管內瘘〉再次为带cuff的中心静脉插管〉插图片中心静脉导管使用与维护中心静脉导管分类：1.不带cuff的中心静脉导管（临时性导管）使用原则和使用时间为：（1）颈部静脉留置导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带cuff的留置导管。（2）股静脉留置导管使用原则上不得超过72小时。选自《血液净化学》中心静脉导管分类：2.带cuff的中心静脉导管（长期性导管）随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件差，肢体动静脉內瘘并发症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应用，其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其cuff可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染发生，大大延长了使用寿命。中心静脉置管部位〉临时性导管置管部位：经皮股静脉置管经皮颈内静脉置管经皮锁骨下静脉〉长期导管置管部位：首选右侧颈内静脉其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉选自《血液净化标准操作规程》三种置管的优缺点比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间一般72小时可保留3~4周可保留3~4周活动受限常卧床，不方便行走患者可以自由活动头颈部运动可受限制技术难度易需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症轻、少严重、血气胸、静脉狭窄等较少、血肿、窒息血流量可以获得较好血流量可以获得较好血流量可以获得较好血流量体位有心衰，不能平卧者头后倾体位需要头后倾体位血栓发生率高且不畅率也高血栓和狭窄发生率高狭窄发生率很低、血栓发生率高选自《血液净化学》〉只有颈内静脉和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，最好不在有內瘘或准备做內瘘的一侧使用中心静脉导管K-DOQI指南必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下静脉插管，插管的顶端应达到腔静脉或右心房连接处水平，以保证足够的血流；同时早期发现气胸或血胸。（带cuff:心房：不带cuff:上腔静脉）K-DOQI肾脏病预后质量指南推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症。股静脉插管最少要达19cm，以保证导管到达下腔静脉，以减少再循环；不带cuff的导管保留时间不要长于7天，其仅用于卧床病人。置管前的超声检查〉中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行〉观察血管壁及管腔情况〉了解血管内血流充盈状况，血流的速度，血流的性质〉了解待穿刺血管与周围组织器官的关系中心静脉导管使用与维护〉导管护理评估内容：（1）导管皮肤出口每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果是长期导管，观察cuff有无牵拉、脱出的现象。（2）导管外接口部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。（3）病人体征有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。2、常见并发症护理3、卫生宣教及自我护理1、护理流程……………长期留置导管护理带cuff中心静脉留置导管选自《血液透析专科护理操作指南》护理流程1长期留置导管护理1、治疗盘（盘内备有1块一次性无菌治疗巾）3、手消毒液5、无菌棉球缸、换药碗（内含无菌纱布）………………2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签、4、无菌手套、贴膜（胶布）换药用物准备长期留置导管的护理流程长期留置导管的护理流程2.揭开敷料，检查置管处有无渗血、渗液、红肿，皮肤有无破损（缝线有无脱落）1.检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍，戴手套。3.以置管处为中心顺时针旋转，消毒范围直径达8-10cm，消毒3遍，并清除导管入口处的血垢4.导管消毒，严格遵守无菌操作原则，切忌反复涂擦5.在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布，并妥善固定注明换药时间。长期留置导管的护理流程换药流程长期留置导管的护理流程通管用物准备：1、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾，5ml注射器3副（抽有2ml盐水），肝素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽2个）2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签3、无菌手套4、手消毒液5、无菌纱布罐…………….长期留置导管的护理流程长期留置留置导管的护理流程长期留置导管护理流程1.打开导管外层敷料，戴手套2.打开无菌治疗巾1/4面，垫于导管下3.分别螺旋式消毒导管肝素帽及导管管口、导管管夹2遍4.检查导管夹子处于夹闭状态，取下肝素帽弃掉，将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面5.再次消毒管口通管流程长期留置导管护理流程（续）7.检查是否有血凝块，如有血凝块。再次回抽1ml并推注，推注距纱布距离＞10cm通管流程6.分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上8.判断导管通畅，消毒管口，弹丸式推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外露部分没有血液残留，遵医嘱注入封管液。9.无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。图片图片肝素封管法——肝素三步封管法〉第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）〉第二部：用10ml注射器将生理盐水各10ml注入动静脉管腔内〉第三部：根据管腔容量用5ml注射器注入相应剂量的肝素或肝素盐水动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开中心静脉导管使用注意事项1.置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向一侧。2.根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。3.导管端口连接紧密，防止空气进入管路。4.打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。5.导管保护帽为一次性使用，不能重复使用。6.置管处敷料保持清洁、干燥，粘贴位置准确。常见并发症的护理2长期留置导管护理选自《血液净化学》1.感染长期留置导管的常见并发症2.血流不畅3.出血长期留置导管的常见并发症隧道感染导管出口部感染血源扩散性感染三大分类感染的分类和处理长期留置导管的常见并发症--感染长期留置导管的常见并发症--感染临床表现:导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。导管出口部感染长期留置导管的常见并发症--感染长期留置导管的常见并发症--感染导管出口部感染长期留置导管的常见并发症--感染治疗:局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退（遵医嘱百多邦、庆大霉素）长期留置导管的常见并发症--感染长期留置导管的常见并发症--感染隧道感染临床表现、治疗：皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重者要拔管长期留置导管的常见并发症--感染长期留置导管的常见并发症--感染临床表现、治疗:血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤抖，随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用抗菌素(遵医嘱)血源扩散性感染长期留置导管的常见并发症--感染严格执行无菌操作常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用消毒液由内向外消毒，直径大于10cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给于妥善固定换药时应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入感染的预防长期留置导管的常见并发症--感染长期留置导管的常见并发症--感染血流不畅的常见原因长期留置导管的常见并发症—血流不畅4、血栓形成1、导管塌陷3、导管贴壁2、导管扭曲长期留置导管的常见并发症--血流不畅长期留着导管的常见并发症—血流不畅导管塌陷处理：泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压，经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打折长期留置导管的常见并发症--血流不畅长期留置导管的常见并发症—血流不畅导管贴壁处理：与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵拉有关，嘱患者改变体位或轻轻转动置管，使置管不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达到满意的血流量长期留置导管的常见并发症--血流不畅长期留置导管的常见并发症—血流不畅导管扭曲处理：调整导管，使导管顺应插管的方向长期留置导管的常见并发症—血流不畅长期留置导管的常见并发症—血栓形成血栓形成处理：尿激酶溶栓导管溶栓〉原则严格执行医嘱，鉴定知情同意书；严格无菌操作，确保安全；严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞；尿激酶应现配现用，导管内用量准确；尿激酶溶栓NKF-DOQI尿激酶使用方案：1、尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。2、用3ml注射器或其他小型注射器缓慢地把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000u/ml)。3、如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,用尿激酶1.0ml，盐水0.3ml）。4、每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性尿激酶推向导管远端。5、抽吸导管。6、如有必要，重复上述步骤。NKF-DOQI美国肾脏基金会尿激酶溶栓注意：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。尿激酶溶栓溶栓注意事项长期留置导管的常见并发症——出血出血的常见原因血透过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常。透析后留置导管处易反复渗血。长期留置导管的常见并发症——出血出血的护理一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压20～30分钟，必要时拔管止血，并叮嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休息。卫生宣教及自我护理3长期留置导管护理1.养成良好的个人卫生习惯2.不宜剧烈活动3.衣服选择4.自我观察卫生宣教及自我护理四大要点卫生宣教及自我护理卫生宣教及自我护理四大细节卫生宣教及自我护理卫生宣教及自我护理1.对留置导管的患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持置管处敷料干燥，如敷料潮湿应立即更换，避免管口和导管皮肤出口污染。2.留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最好是宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出血。一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。卫生宣教及自我护理4.股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90°，勿过多起床活动，并保持局部清洁，防止大小便污染置管部位并加强换药。5.如淋浴的患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋浴后感染。图片6.随时观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。7.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染。如发现置管出皮肤红或少许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱处理，局部出现红肿热痛现象应立即就诊如有以下情形，应立即来院就诊1.导管留置处有红、肿、热、痛之发炎现象；2.导管固定缝合线脱落，先制动；3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染；4.导管置管处渗血，请先压迫；5.导管不慎脱落时，先压迫管口止血。中心静脉留置导管护理1.股静脉置管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短距离行走，但禁止做轮椅，以防导管打折扭曲。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。4.每次透析时或换药都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若存在应立即报告医生，并及时做出相应处理。中心静脉留置导管的护理（续）5.避免重复使用肝素帽，建立使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手套。7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后无菌纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的