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教案~学年第学期课程名称外科学开课学院广州医科大学第三临床医学院开课教研室外科学教研室授课教师秦础强职称讲师授课班级学生人数广州医科大学教务处制广州医科大学教案课程名称外科学授课题目（章节或主题）常见下肢骨折及关节损伤授课教师秦础强所属二级学院广州医科大学第三临床医学院所属教研室外科学职称讲师授课时间年月日第周星期第节第次课授课时数1学时授课班级专业（本科□专科□）级班教学课型理论课□实验课□习题课□讨论课□实习（践）课□其它□教材名称、作者、出版社及出版时间《外科学》陈孝平，汪建平主编人民卫生出版社2013年03月教学目标与要求：1、掌握髋关节脱位的分类、临床表现和治疗原则。2、掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折、踝部骨折的临床表现、诊断和治疗原则。3、熟悉膝关节韧带损伤、半月板损伤的临床表现和治疗。4、了解股骨转子间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折、跟骨骨折和足部骨折主要知识点、重点与难点：教学重点:肱骨髁上骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折教学难点:肱骨髁上骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的复位固定方法教学方法（请打√选择）：讲授法□讨论法□演示法□自学辅导法□练习法(习题或操作)读书指导法□ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）□案例法□其他□教学媒体（请打√选择）：教材□板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯□录像□CAI（计算机辅助教学）□教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的临床特点。观看骨折复位图片以突破难点。教具:PowerPoint课件、骨折复位图片、骨折X线片图、教材讲授内容：股骨颈骨折•由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，且承受应力较大，只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，少数青壮年则由强大的直接暴力致伤。•一、解剖特点•股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°。•股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉。②骨干滋养动脉升支。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨折类型及移位•股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。•按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，X线侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。•按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，应列入股骨粗隆部骨折。•Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型＜30°；Ⅱ型30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；Ⅲ型大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。•Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。临床表现及诊断•老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到可能。•体征方面有以下几种表现：•畸形：屈髋屈膝及外旋畸形。•疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。•肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，外观不易看到肿胀。•功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。•患肢短缩：远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。•其他检查方法：患侧大粗隆升高，表现在：大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。治疗•1.外固定：•适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。2.内固定：•电视X光机配合，闭合复位内固定，也可采用开放复位内固定。•在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。•内固定的形式类型：•①Smith-Petersen三刃钉内固定：1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。•②滑动式内固定：有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。•③加压式内固定：压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（CorkscrewBolt）等。•④多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。3.内固定同时植骨：•对于愈合较困难或陈旧性骨折，可内固定同时植骨。•植骨方法有两种：•①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。•②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.截骨术：•对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。•截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5.人工关节置换术：•适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。•目前人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。股骨颈骨折预后•股骨颈骨折的愈合问题：•愈合慢，平均5～6个月，不愈合率平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现：骨折线清晰可见；骨折线两边骨质内有囊性改变；连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。•股骨头缺血性坏死的问题：•坏死率一般20～35％。出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般术后继续观察的时间不得少于两年。是否坏死取决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力。•股骨颈骨折功能恢复情况•股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。股骨干骨折•股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，10岁以下儿童占多数。•病因、类型及骨折移位机理•主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。•间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。•骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因•股骨上1/3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1/3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。•股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。临床表现与诊断•较严重的外伤史。•合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。•骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。•X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。治疗•无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理。•由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管）。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克。•非手术疗法：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。悬吊牵引法•用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。•在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。平衡牵引法•用于青少年及成人股骨干骨折。•在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1/2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。•使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角手术方法•手术适应症：牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定；骨折畸形愈合或不愈合者。•常用的手术方法：•股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。有术后不用外固定及早期下床活动的优点。可开放式打入髓内针，X光电视机（XTV）控制下，可闭合穿针。•股骨中1/3或中下1/3骨折，传统用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板。•陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗：开放复位，选用适当内固定，并应常规植骨。胫、腓骨骨折•特点如下：•胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。•胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。•腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。•致伤原因及骨折类型：•胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。•直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；同一平面骨折，软组织损伤常严重，易造成开放性骨折。有时挫伤严重，血循不良发生坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。•间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“