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胫骨平台骨折一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。这两点会知道临床螺钉打入的方向。②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。③胫骨结节可以用来定位手术的入路。它位于平台下2—3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。④内髁骨质比外髁坚硬。2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖即半月板，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。三、损伤后膝关节病例改变：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线的改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。3、胫骨平台骨折常合并严重的软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。4、外侧平台骨折很少合并血管神经的损伤，而内侧平台骨折由于其强大的暴力存在，经常伴有自行复位的膝关节脱位，故常合并腓总神经和腘血管的损伤。动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致的急性堵塞。胫骨平台骨折，尤其是延续到骨干的骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。四、分类：临床最广泛使用和接受的胫骨平台骨折分类是Schatzker分类。一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加的损伤能量，而且有更加严重的预后。Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。常为弯曲和轴向暴力作用的结果。常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘的撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。骨折块移位的方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。Ⅱ型：外侧平台的劈裂和压缩骨折。损伤机制通常同Ⅰ型，只是患者年龄偏大，平均超过50岁。此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分的关节面的压缩——可位于关节面的前侧、后侧、中央。关节内嵌压的骨块引起的关节面的压缩和缺损将作为永久性关节缺损保留下来。通过测量内侧平台最低处和外侧平台最低处之间的垂直距离来估计平台压缩的程度。如果外侧平台压缩超过4毫米就会导致关节对合不良、膝外翻和不稳定。膝关节功能受影响的程度取决于外侧平台的增宽程度和外侧平台中央压缩的程度。Ⅲ型：单纯外侧平台的压缩骨折。与Ⅱ型相似，常发生于55~60岁的人群，骨质疏松更明显。这是最简单的一种骨折，关节的稳定性较好，预后较佳。关节面的塌陷部位可能波及到关节面的任何一个部分，但通常是中央或外侧。稳定性可以在麻醉下检查，分别在伸直和不同的屈曲下进行，外翻≤5~8°则可保守治疗。Ⅳ型：内侧平台骨折。除了老年人外，常由强大暴力导致。可能是劈裂或者压缩骨折，是平台骨折中预后最差的一种。内侧平台常合并髁间棘的撕脱骨折，提示一个或两个交叉韧带断裂。内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经和腘血管的损伤。腘血管早期损伤可能是非阻塞的，所以应进行反复的神经血管功能检查，以评价动脉的完整性。有后侧劈裂的内侧平台骨折，可引起股骨髁部的向后半脱位，更增加了关节的不稳定——此骨块是保持膝关节稳定的关键骨块，必须优先复位坚强固定。此型骨折实际上已经有膝关节的脱位存在，只是这种脱位已在照相前复位。此型骨折的不良预后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的软组织损伤所致。Ⅴ型：双髁骨折。双侧平台都承受轴向的冲击力，通常不发生关节面的压缩（但也不能完全排除）。预后取决于骨折是由关节面处劈开，还是从负重区以外的髁间棘处劈开。双髁骨折常发生断端的短缩，导致双髁增宽，两侧的软组织铰链松弛，从而产生轻微的内翻或外翻。这种不稳定会严重影响关节的功能。因此如果年轻患者，骨折发生移位，应进行手术干预。Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。是最复杂的骨折，常由高能量导致，骨折类型多样。这种骨折还经常合并膝关节周围的软组织损伤、骨筋膜室综合症和神经血管的损伤。髁间棘撕脱骨折如果合并高能量的胫骨平台骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平台骨折的同时，髁间棘要一并固定。五、评估（诊断）：（1）、病史：病人很难清楚的描述损伤的机制，但是询问病史可以让我们知晓是低速还是高速损伤；受伤的方向和导致的畸形；患者对治疗的期望值。（2）、体格检查：判断血管、神经、半月板、侧副韧带有无损伤，注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤——深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。反复检查足背动脉、反复判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。（3）、影像学检查：1、标准X线检查：A、标准的正侧位是不够的，必须增加内外斜位像——关节压缩的位置和程度在斜位上最清楚。内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。B、如果平片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折，医生应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应该重新进行彻底的体格检查。C、如果计划手术治疗，牵引后的X线片必不可少。它可帮助确定是否存在韧带牵引下的骨折复位，也有助于切口的选择。2、CT检查：轴位、冠状位、矢状位的三维CT已经取代了断层摄影。它使医生能系统地三维重建骨折的形态，描绘出髁部骨折线的位置和范围以及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。牵引下的CT更有价值。3、MRI：故MRI在软组织损伤的诊断上有很大的优越性。4、动脉造影：只要有动脉损伤的可能性，均应行动脉造影。动脉的一个初期的撕裂伤可能已经存在，但没有可见的临床体征，手术期间即可造成危及肢体存活的闭塞性血栓。这种损伤最易发生在Ⅳ型骨折中，然而各种高能量损伤均可导致一过性膝关节脱位的发生甚至损伤血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折时要降低动脉造影检查的门槛。六、治疗：（一）理念的改变：1、原来手术结合石膏固定最终导致比单纯使用石膏更严重的关节僵硬。随着新技术和新固定材料的出现改变为坚强而稳定的固定和早期不负重活动；2、合并软组织损伤的高能量骨折的处理有原来的保守治疗改变为有限切开、间接复位、抗滑动固定的概念；3、当软组织有严重损伤时立即切开复位固定将明显增大手术并发症，这时应使用跨越损伤区域的外固定支架来恢复肢体的力线和稳定性，以利于软组织愈合——典型跨越范围从股骨干到胫骨干，当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。待软组织损伤修复后，在健康的组织上通过一个安全的切口进行手术。（如果没有外固定支架则需要选用下肢的持续骨牵引；记住，不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗的准备——较长时间的非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。）（二）治疗目的：平整关节面；恢复下肢的长度、力线；稳定膝关节；坚强固定、早期功能锻炼；避免并发症。（三）非手术治疗：非手术治疗适应症：1.骨折稳定、关节面塌陷＜2mm、平台增宽＜5mm；2.关节稳定；3.严重的内科疾患，不能耐受手术和麻醉的。方法是早期活动并且防止骨折的再移位——膝关节锁定于伸直位1~2周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90，X线显示骨折线消失后方可负重。附：关节稳定的判断：如果在内外翻的应力下从完全伸直到屈曲90°位，运动弧的各个点都没有超过10°的不稳定，则认为此膝关节是稳定骨折——有一特例——如果骨折累计平台的后缘，即使内外翻应力下稳定，在额状面也会有不稳定——手术治疗的绝对适应症（额状面超过10°的不稳定是不可接受的）。（四）、手术治疗：手术指证：1.骨折不稳定、关节面塌陷＞2mm、平台增宽＞5mm；2.关节不稳定；3.合并有半月板、韧带、神经、血管损伤；4.合并有关节脱位；5.合并有骨筋膜室综合征；6.开放性损伤。治疗的时机：1、急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。2、单侧复杂的胫骨平台骨折并不是一种危及生命的损伤，有足够的时间来彻底检查、评估损伤的情况。一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于ⅣⅤⅥ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。3、如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引——但现实是牵引需要更长的卧床日期，现在，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。手术入路：1、原则：合理的手术入路要求能达到最大范围的显露、最小的创伤、所有重要结构都得以保存——这是手术入路原则。但对于严重创伤的膝关节来说，还要考虑到晚期行膝关节成形术时的切口考虑。故此，原来的三射状（Mercedes切口-奔驰切口）、S形和L形切口均被淘汰。2、切口：现在选用的是尽可能接近中线的直切口。故手术应使用髌前正中切口或髌骨内或外侧切口，取决于主要的骨折线所在位置。直接位于患侧的L形切口虽然创伤较小、显露方便，但如果内固定失败，此切口导致的手术瘢痕会妨碍后续的关节置换。3、全厚皮瓣：一定要记住，皮肤切口不能直接跨过钢板，皮瓣的厚度要包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，直接到阔筋膜和股四头肌的扩张部，为全厚皮瓣。4、半月板：半月板能将重力散到一个较宽的平面上，并且保护已修复的关节软骨，防止已太高的骨折块再移位，并促进软骨的愈合。故半月板必须保护，绝对不允许为了显露方便而切除半月板。无论切口在关节囊的内侧或者外侧，关节囊韧带（半月板胫骨韧带）都应在半月板下方水平切开；可用半月板拉钩或者缝线牵开半月板及其附着的关节囊，获得关节表面的充分显露；显露中如果发现外侧半月板边缘撕裂可在横韧带处将前角切断，但必须保留残端。然后将半月板向上抬起并牵向外侧，此时可以显露至腘窝处；闭合时修补撕裂和切开的横韧带以及半月板前角，利用现代骨锚定技术可将半月板胫骨韧带重新固定到胫骨表面。5、髂胫束：切开皮肤后，以全厚皮瓣的形式将皮瓣翻开，屈膝到90°后，髂胫束滑向后方，此时切开关节囊可避免髂胫束的切开；如有必要，也可将髂胫束沿关节间隙水平切开，以利于关节面的显露，外侧副韧带一定要保留；手术结束时丝线将髂胫束重新缝合。6、后侧骨折显露：术者应充分认识后侧的劈裂或楔形骨折，最常见于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。它不能通过前侧的切口来显露和固定，只能直接通过后内侧或后外侧的入路来显露固定。个别后侧骨折，尤其是骨折的尖端直接位于胫骨干后侧时，病人应采用俯卧位，S形或L形切口直接通过腘窝延伸到胫骨干的后内侧面。腓肠肌腱的内侧头识别后拉向外侧或在腱性区域紧贴其附着处做分离，水平切开关节囊后即可显露后侧胫骨平台的关节面。7、严重的双侧平台骨折：如果需要同时进行双髁显露，只有将股四头肌装置向上翻起才能获得这个显露。记住