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肺炎Pneumonia教学基本要求掌握小儿支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则和药物治疗要点熟悉支气管肺炎的主要病因和预防了解支气管肺炎的发病机制和辅助检查内容提要概述定义分类小儿肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗几种不同病原体所致的肺炎肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因，是卫生部四病防治之一。概述肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。肺炎的定义病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类分类(Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎:吸入、坠积、嗜酸细胞性按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia):＜1月迁延性肺炎(ProlongedPneumonia):1～3月慢性肺炎(ChronicPneumonia):＞3月按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia):呼吸系统症状为主,无全身中毒症状重症肺炎(SeverePneumonia):除呼吸系统，其他系统亦受累，全身中毒症状明显按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌厌氧菌非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)：肺炎支原体衣原体军团菌按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎：院外或住院48小时内（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎：住院48小时外呼吸机相关（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)支气管肺炎(Bronchopneumonia)病因易感因素病原体诱因易感因素解剖生理特点：气管支气管官腔狭窄粘液分泌少纤毛运动差肺弹力组织发育差血管丰富易充血粘液阻塞免疫功能特点：低下病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎杆菌等。病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)主要症状发热咳嗽气促全身症状体征呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音（早期不明显，以后固定湿啰音）重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹（腹胀）消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰心力衰竭1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.肝脏进行性肿大6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿循环系统中毒性心肌炎烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)播散性血管内凝血(DIC)血压下降四肢冰凉脉搏快而弱皮肤粘膜消化道出血脑水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征神经系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹：腹胀明显肠鸣音消失呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便消化系统脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）:增高-提示细菌感染正常或降低-提示病毒感染1.外周血检查实验室检查2.血液中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定病毒感染可抑制酶的活性低于60%提示病毒高于200表示细菌感染3.四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染-NBT阳性细胞增多（10%）病毒感染-NBT阳性细胞不增加（正常10%）细菌培养:血液痰液气管吸出物胸腔肺穿刺液等明确病原菌.咽试培养不能反映下呼吸道病情.细菌抗原检测:快速简便方法:对流免疫电泳协同凝集乳胶凝集4.细菌学检查5.病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片并发症肺脓肿脓胸脓气胸肺大疱脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片肺脓肿示意图脓胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核(Tuberculosis)鉴别诊断支气管炎咳嗽为主，无发热或仅有低热肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音婴幼儿全身症状重气管狭窄，易致呼吸困难有时与肺炎不易区分，按肺炎处理肺结核婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影响改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别支气管异物吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别必要时支气管纤维镜检查支气管哮喘是以嗜酸性细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。支气管哮喘常发生于8岁之前，其中1/2发生于3岁之前。综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持治疗原则治疗一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜饮食富含维生素、蛋白质，少量多餐及时清除上呼吸道分泌物，经常变换体位常拍背以利痰液排出注意隔离水和电解质的补充病毒感染：无特效抗病毒药常用:三氮唑核苷10mg/kg/日肌注静脉雾化(呼吸道合胞病毒、腺病毒有效)干扰素肌注雾化(抑制病毒在细胞内复制)控制感染细菌感染抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用渗入下呼吸道浓度高的药早期用药联合用药足量、足疗程重症宜经静脉途径给药根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类抗生素疗程：普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周；肺炎支原体:2～3周。细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物(新斯的明0.04mg/kg皮下注射)补钾5.其他:肺部理疗氧自由基清除剂(维生素C、E)对症治疗适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克5.胸膜渗出地塞米松：0.1-0.3mg/kg/天氢化考的松：5-10mg/kg/天肾上腺皮质激素的应用并发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧：0.5-1L/min镇静:安定0.1-0.3mg/kg/次鲁米那5mg/kg/次利尿:速尿1mg/kg/次强心:毛花苷丙、地高辛血管活性药物:多巴胺、多巴酚丁胺2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法：甘露醇1-1.5g/kg/次改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复3.对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流生物制剂血浆：5ml/kg/次静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）：400mg/kg/次预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎发病年龄：2岁以内，2-6月多见临床特点：发热、咳嗽、喘憋X线：小片阴影，肺气肿呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)腺病毒肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。多见于6-24个月的婴儿。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、咳嗽頻、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，肺气肿多见、大病灶或融合病灶多。易合并心肌炎和多器官功能障碍。金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。多见于新生儿和婴幼儿。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱、脓胸和胸腔积液金葡菌肺炎示意图金黄色葡萄球菌肺炎X线表现肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)学龄期多见，由肺炎支原体（MP）引起。咳嗽为本病突出的症状。体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。体征轻而X线改变明显（大片状阴影，重者有胸腔积液）是它的又一特点。肺外表现。END