胰腺常见囊性病变的CT-MRI诊断(杨正汉)

11胰腺常见囊性病变的CT/MRI诊断杨正汉首都医科大学附属北京友谊医院2014年宁波市放射学学术年会2014年11月21~22日2胰腺囊性病变•以往认为少见•随着影像学检查的普及，现常见•偶然发现的胰腺囊性病变–CT检查发现率2%~5%–MRI检查发现率10~25–我院腹部增强CT发现率4.3%（13/300）–我院腹部MRI发现率15.6%（47/300）JamesJ.Farrell,etal.GASTROENTEROLOGY2013;144:1303KoendeJong,etal.GastroenterologyresearchandPractice，2012Sahanietal.AJR2013;200:343–3543男，54岁，健康查体偶尔发现的胰腺囊性病变4胰腺囊性病变•常见–假性囊肿–IPMN–MCN–SCA–SPN囊变–潴留囊肿•少罕见–导管腺癌囊变–神经内分泌肿瘤囊变–真性囊肿–淋巴管瘤–淋巴上皮囊肿–皮样囊肿–表皮样囊肿5胰腺囊性病变•囊性肿瘤–IPMN–MCN–SCA–SPN–实性肿瘤囊变•非肿瘤性囊肿–真性囊肿–淋巴管瘤–淋巴上皮囊肿–皮样囊肿–表皮样囊肿–潴留囊肿6胰腺囊性病变•不同的囊性病变的处理方式不同•同种不同类型囊性病变的处理方式不同•MDCT和MRI发挥重要作用–发现囊性病变–不同类型囊性病变的鉴别–评估囊性病变风险度1.Europeanexpertsconsensusstatementoncystictumoursofthepancreas，DigestiveandLiverDisease2.Internationalconsensusguidelines2012forthemanagementofIPMNandMCNofthepancreas，Pancreatology12(2012)1833.JamesJ.Farrell,etal.GASTROENTEROLOGY2013;144:130327胰腺囊性病变国际指南20128胰腺常见囊性病变•胰腺假性囊肿（PCP）•导管内乳头状粘液肿瘤（IPMN）•粘液性囊腺肿瘤（MCN）•浆液性囊腺瘤（SCA）•实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤）（SPN）91、胰腺假性囊肿pancreaticpseudocyst（PPc）•非肿瘤性囊性病变•可发生于任何年龄•常继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎•可发生于胰内或胰周的任何部位•胰液外溢消化自身组织•囊液中可含有组织碎屑、出血、及蛋白•周围被肉芽组织及纤维包膜包裹（假包膜）•临床多有相关病史，常有症状10胰腺假性囊肿的影像学表现•多为单房囊肿•囊液CT低密度•囊液T1WI低信号，T2WI明显高信号•组织碎屑，软组织信号但无强化•出血或蛋白在T1WI上呈高信号•囊壁较厚，延迟强化•急性胰腺炎或慢性胰腺炎的其他表现11男，47岁，急性胰腺炎后假囊肿形成急性坏死性胰腺炎3个月后T2WI12男，50岁，急性胰腺炎后假囊肿形成6个月CTT2WIT1WI+CT1WI313男，56岁，慢性胰腺炎伴假囊肿142、浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)•良性，几乎不发生恶变•好发于中老年（40-80岁，平均55岁左右）•女性多见，男女比例1:6－1:9•常单发•无症状者一般无需手术15病理学类型•微囊型–90%以上–肿块分叶，大量微小囊构成蜂窝状结构–每个小囊直径小于2cm，通常为数毫米–囊液清亮，水样–囊间有纤维间隔，有时有中央瘢痕，常有钙化–部分病灶周边区域可有直径大于2cm的大囊•大囊型–薄壁单囊–囊腔直径常大于3厘米–可有纤细纤维分隔16微囊型浆液性囊腺瘤的病理学表现17影像学表现•微囊型表现–边界清楚的分叶状病变–由大量直径小于2厘米（常为毫米级）的囊构成–蜂窝状结构–部分病例周围可有直径大于2cm的大囊–有时CT看似实性肿块，平扫20～40HU，主体有明确强化–增强后CT隐约可见的小囊影可提示诊断–T1WI上为低信号–T2WI上清楚显示大量小囊组成的蜂窝状结构–囊间可见纤维间隔或中央瘢痕，延时强化18微囊型SCA：女，74岁，CT：126535动脉期45HU门脉期51HU平衡期56HU419女性，72岁，胰体尾部巨大微囊型浆液性囊腺瘤CT号：14939720T2WI对于微囊的结构显示最好CT:137905MRI:33865男性，72岁。21薄层高分辨B-SSFP或T2WI序列有利于微囊的显示女性，80岁。查体发现胰腺体部囊性病变。MRI号：56014T1WI+FS6mm256*170T2WI+FS6mm288*224FIESTA+FS6mm224*192FIESTA+FS3mm384*32022MRCP有助于显示多微囊结构女性，76岁。超声发现胰尾部囊性病变。MR号：5317623影像学表现•大囊型–边界清楚的圆形或类圆形囊性病变–壁薄几乎不可见–看似囊肿–可有稀少的间隔–病变无明显强化–间隔可有轻微强化–无明显壁结节或其他实质性结构•部分病例囊壁较厚，与MCN鉴别较难24女性，46岁。胰颈浆液性囊腺瘤，寡囊型。525男性，18岁。寡囊型浆液性囊腺瘤，厚壁。2013-1-14CT平扫2013-1-23CT动脉期2013-1-23CT静脉期26微囊型浆液性囊腺瘤诊断要点•中老年女性•单发边界清楚的肿块•由大量小囊组成的蜂窝状结构•可有瘢痕和钙化•CT看似实性肿块（密度偏高，主体强化）•高分辨T2WI或B-SSFP序列可揭示其特征•生长缓慢273、粘液性囊腺肿瘤•95%以上为女性•40－60岁多见•分泌粘液的柱状上皮，有卵巢样基质•三种类型–良性肿瘤（粘液性囊腺瘤，mucinouscystadenoma）–交界性肿瘤–恶性肿瘤（粘液囊腺癌，mucinouscystadenocarcinoma）•不同类型可能为病变发展的不同阶段28影像学表现•主要发生于胰腺体尾部，胰头极罕见•边界清楚圆形或卵圆形囊性病变，边界清楚•一般不累及主胰管，病变囊腔与胰管不通•结构似一套房子–明确的囊壁（房子的外墙）–单房～多房（单间～别墅）–多房者有间隔（房间分隔墙）–可有壁结节（壁灯）29影像学表现•囊液–CT低密度–T2WI高信号–T1WI一般为低信号，可呈高信号–不强化•囊壁及间隔–CT软组织密度，可有条状或弧形钙化–T2WI相对低信号–T1WI软组织信号–轻度强化•壁结节–贴附于囊壁或间隔–软组织密度及信号–轻～中度强化30影像学表现•囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别较为困难•实性成分越多，越有可能是交界性或恶性肿瘤•有以下表现应考虑囊腺癌–肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀；–囊性病变内有明显的软组织肿块；–囊壁厚度大于1厘米或囊壁厚薄不一；–囊内间隔不规则，厚薄不一；–T1WI上囊内信号偏高往往提示恶性；–发现转移灶631粘液性囊腺瘤女性，53岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。CT号：17759132粘液性囊腺瘤女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。CT号：15811433粘液性囊腺瘤女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。MRI号：4318534女，59岁。交界性粘液囊腺肿瘤35T1WI+CCT+CT2WI女，54岁。胰腺粘液囊腺癌36女性，74岁。胰腺粘液囊腺癌CT+CCT+CCT-CCT-C737粘液性囊腺肿瘤诊断要点•中老年女性•单发边界清楚的肿块•几乎不发生于胰头部，主要在体尾部•胰管一般不扩张，恶性侵袭可扩张•结构类似一套房子（单间～别墅）–明确囊壁（房子的外墙）–多少不一的纤维分隔（分隔墙，决定多少房间）–可有壁结节（墙上的壁灯）384、导管内乳头状粘液肿瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMNs）•好发于中老年，5070岁多见•无明显性别倾向，男性略多见•有恶变倾向•起源于主胰管或胰管大分支•单发或多发乳头状肿瘤•有时同一个病例可见良性、交界性及恶性成分•肿瘤常很小，但产生大量粘液•粘液嵌塞，胰液流出不畅，诱发急慢性胰腺炎•以往认为少见，现为最常见的胰腺囊性肿瘤Valsangkar,etal.Surgery，2012，152（3S）39IPMN病理分型•主胰管型（MD-IPMN）–病变仅累及主胰管•分支型（BD-IPMN）–病变仅累及胰管大分支•混合型（MixedIPMN）–病变同时累及主胰管及大分支40主胰管型分支型混合型41IPMN病理学•主胰管型–约2/3为恶性–主胰管全程或节段性非梗阻性扩张–病变区衬以分泌粘液的高柱状上皮–扩张的胰管内可见粘液栓或壁结节•分支型：–1/5~1/3为恶性–囊壁及囊腔为扩张的胰管分支而非肿瘤（与囊腺瘤不同）–多房囊性病变，与胰腺囊腺瘤颇为相似–也可单房–病变与主胰管相通•常继发胰腺炎症42影像学表现•主胰管型–主胰管全程或节段性扩张–胰腺组织萎缩–壁结节和粘液栓CT、MRI较难显示–薄层扫描可能显示结节和粘液栓–结节可有轻中度强化–粘液栓不强化，常位于当时体位的下壁–可见引起扩张的壶腹突向十二指肠腔843影像学表现•分支型–多房状囊性肿块，胰头多见–内可见间隔，表现与囊腺瘤相似–有时可见壁结节–病变邻近可见扩张的胰分支对诊断有帮助–囊性病变与主胰管相通–少数也可表现为单房囊44影像学诊断•CTMPR重建、MRCP、ERCP–CTMPR及MRCP可显示扩张胰管的全貌，有时显示病变与胰管相通–ERCP对本病的诊断非常有帮助•内镜下即可见乳头溢出粘液样物•注射对比剂后容易显示壁结节和粘液栓•病变与主胰管相通有助于鉴别诊断45提示恶性IPMN的征象•主胰管型IPMN–壁结节或局限性实性成分–主胰管壁强化–较大的单房囊结构–主胰管直径超过10mm•分支型IPMN–壁结节或局限性实性成分–囊壁强化–直径大于3cm46主胰管型IPMN（交界）CT号11338047T2WIT1WIMRCPT2WI男性，70岁。48内镜及病理主胰管型IPMN（3种病变都有）949女性，77岁。节段扩张的主胰管型IPMNKucera,etal.RadioGraphics2012;32(7):E283–E30150女性，79岁。主胰管型IPMN（癌）51男性，76岁。分支型IPMN（良性）52表现为单房囊的分支型IPMN53多发分支型IPMNKuceraJN,etal.RadioGraphics2012;32:E283–E30154混合型IPMN（交界性）CT号1290491055男性，80岁。混合型IPMN（癌）CT＋CERCP2009-7-242010-8-556MDCTMPR的作用男性，59岁。混合型IPMN。57IPMN诊断要点•中老年，男性稍多见•BD-IPMN好发于胰头勾突部•囊性病变由扩张迂曲胰管分支组成•内有时可见结节或乳头状结构•常诱发慢性胰腺炎•上游及下游胰管均可扩张•乳头部隆起，粘液溢出•病变与主胰管相通585、实性假乳头状肿瘤Solid-psudopapillaryNeoplasms（SPNs）•75%95%发生于女性•可发生于任何年龄，2540岁最常见•本身为实性肿瘤，常有出血、囊变•良性或具有低度恶变倾向•少数为恶性，可转移扩散59CT、MRI表现•边界清楚的大肿块，常突向胰外•发生于任何部位，胰尾部略多见•早期实性为主•有出血囊变则囊实相间，实性部分位于周边•实性部分，有延迟强化•30%的病人实性部分可见钙化（CT显示好）•囊性部分位于中心，常由出血引起–CT密度偏高，CT值2050HU–T1WI高信号，T2WI低信号（MRI显示好）•胰管常无扩张，可受压、异位60胰尾SPN女性，18岁。查体发现腹部肿块。1161女性，37岁。上腹部疼痛3周。胰头部SPTT2WI+FS门脉期平衡期动脉期T1WI+FS延迟6分62女性，46岁，上腹部不适63T1WIT1WI+FS胰尾SPNT2WI+FSDWI女性，46岁，上腹部不适64大体标本65术后6年复查，发现肝转移术前T2WI术后T2WI术后T1WI术后DWI66SPN影像学诊断要点•年轻女性•单发边界清楚的大肿块•囊实性肿块•常有周边钙化•常有出血•生长缓慢1267胰腺囊性病