肝肾肿块包膜：病理与影像(苏州市高新区人民医院CME项目-2017-12-1)

友谊放射肝肾肿块的包膜：病理与影像杨正汉首都医科大学附属北京友谊医院放射科消化疾病国家临床医学中心消化影像部苏州市CME项目：磁共振新技术进展学习班2017年12月1日，苏州市高新区人民医院（北京友谊医院放射科住院医师规范化培训系列课程）友谊放射2带有包膜的肝肾实性肿块友谊放射3概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射4概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射5肝肾局灶病变包膜的产生机制•不太明确•可能机制–实质器官内结节或肿块病变膨胀生长–压迫推挤周围实质–周围实质组织变性、萎缩–相应区域纤维组织增生–形成环绕病灶的纤维包膜友谊放射肾肿块包膜大体病理及组织病理学表现6友谊放射7概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射8肝局灶病变的包膜•常有包膜的肝脏实性局灶病变–肝细胞癌（最常见）–孤立性坏死结节–肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低）•常无包膜的肝脏实性局灶病变–FNH–AML–胆管细胞癌–转移瘤–淋巴瘤友谊放射9包膜对肝脏实性肿块的诊断价值肝细胞腺瘤孤立性坏死结节肝细胞癌胆管细胞癌转移瘤FNHAML友谊放射10HCC五大主要征象（majorfeatures）LI-RADSV2014友谊放射11包膜（capsule）表现LI-RADSV2014•定义及判断标准–门脉期或延迟期，病灶周边光滑的环状高强化–厚于肝硬化结节周围的纤维化，或较后者明显•临床实践及意义–可以真包膜或假包膜，影像学无法区分，需要组织学确认–无论真假包膜都是HCC高危人群支持HCC的重要征象–动脉期强化程度与其意义无关–门静脉期或延迟期的强化程度与其意义无关–延时期显示往往好于门静脉期，MPR有助于显示–不能确定时，不要判断为包膜表现–动脉期强化的包膜应与晕状强化鉴别•门静脉期或延迟期环状强化程度增加---包膜•门静脉期或延迟期环状强化退却---晕状强化友谊放射12包膜表现的判断示例ACRLI-RADSV2014友谊放射13肾脏局灶病变的包膜•带有包膜的肾脏实性病变几乎都是肿瘤•带有包膜的肾脏实性病变大多为肾细胞癌•有包膜的肾脏肿瘤–绝大多数透明细胞癌，绝大多数乳头状癌–几乎所有嫌色细胞癌–嗜酸细胞腺瘤，肾素瘤•无包膜的肾脏肿瘤–多数AML–集合管癌，髓质癌，多数转移瘤，淋巴瘤–侵袭性尿路上皮癌侵犯肾实质友谊放射包膜对肾脏肿块的诊断价值14嗜酸腺瘤肾素瘤乳头状癌嫌色细胞癌透明细胞癌转移瘤尿路上皮癌AML集合管癌淋巴瘤友谊放射15概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射16肝肿瘤与肾肿瘤包膜显示技术的差异•包膜征象的意义–肝癌与肾癌都常有包膜–包膜对肝癌与肾癌的诊断与鉴别诊断非常重要•肝肾肿瘤包膜的信号特点–含水量低，T2WI信号偏低–富含纤维组织，延迟强化•包膜显示的条件–包膜与病灶内部存在密度/信号的差异–且包膜与周围肝/肾实质存在密度/信号的差异友谊放射17肝肿瘤与肾肿瘤包膜显示技术的差异•肝肿瘤的包膜（多为肝细胞癌）–T2WI：肿块轻中度高信号、肝实质低信号、包膜低信号–动脉期：肿块高强化、肝实质低强化、包膜低强化–延迟期：肿块强化快退、肝实质强化减低、包膜延迟强化–肝肿瘤的包膜在增强扫描延迟期显示最佳•肾肿瘤的包膜（多为透明细胞癌）–T2WI：肿块不均匀高信号、肾实质高信号、包膜低信号–动脉期：肿块高强化、肾皮质高强化、包膜低强化–延迟期：肿块强化快退、肾实质明显强化、包膜延迟强化–肾肿瘤的包膜在T2WI及增强动脉期显示较好√√√友谊放射18肝细胞癌包膜的显示T2WI增强动脉期增强延迟期友谊放射1919肝细胞癌包膜显示动脉期平衡期门脉期T2WIT1WI友谊放射20肝细胞癌的包膜显示动脉期平衡期门脉期T2WI延迟6分钟增强前友谊放射21（小肝癌）包膜的显示：CT与MRI对比CT动脉期MRI动脉期MRI平衡期CT平衡期友谊放射22肾透明细胞癌包膜的显示T2WI增强动脉期增强延迟期T1WI友谊放射23肾透明细胞癌包膜的显示动脉期平衡期静脉期T2WI延迟6分钟增强前友谊放射24肾嗜酸细胞腺瘤包膜的显示动脉期平衡期DWIT2WI增强前T2WI友谊放射25肝脏肿块包膜显示的特殊情况•有包膜但未能直接显示–可能原因•病灶快退不明显，与包膜缺乏反差•病变太薄，难以显示–提示包膜的间接征象•延迟期包膜强化，病灶“增大”可能提示包膜•病变与肝实质交界面光滑锐利•不常有包膜的病变出现包膜–FNH（5~10%）–少数AML–极少数转移瘤–极极少数淋巴瘤友谊放射26没有快退HCC包膜的显示动脉期平衡期静脉期T2WI延迟6分钟增强前友谊放射27没有快退HCC包膜的显示动脉期延迟期友谊放射28肝细胞腺瘤（有包膜）FNH（无包膜）包膜显示：肝细胞腺瘤与FNH的对照•包膜如果没有直接看到•观察病灶与周围肝组织界面（一般选动脉期）•光整----有包膜•不光整，毛糙，毛刷状----无包膜友谊放射29特殊情况：淋巴瘤出现包膜友谊放射30肾脏肿块包膜显示的特殊情况•有包膜但未能直接显示–乳头状癌及嫌色细胞癌常发生此现象–可能原因•T2WI肿块低信号，与低信号包膜缺乏对比•动脉期肿块低强化，与强化的包膜缺乏对比–提示包膜的间接征象•病变与肝实质交界面光滑锐利•不常有包膜的病变出现包膜–AML友谊放射31•乳头状肾细胞癌–T2WI低信号，包膜难以显示–增强低强化，包膜难以显示–边界清楚锐利，提示包膜存在友谊放射32•肾嫌色细胞癌–T2WI低信号，包膜难以显示–增强低强化，包膜难以显示–边界清楚锐利，提示包膜存在友谊放射33概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射34肝脏常见带有包膜肿块的鉴别诊断•最常见：肝细胞癌–肝病背景–富血供，快进快出强化–脂肪变性，扩散受限–质地不均匀•第二常见：孤立性坏死结节–病变主体为凝固性坏死，无强化–包膜带有肉芽组织，动脉期也有明显强化•第三常见：肝细胞腺瘤–四种分子亚型，表现不同友谊放射35孤立性坏死结节•以凝固性坏死为主的坏死性肉芽肿病变•病因不明，部分病例与寄生虫感染有关•最常见的肝炎性肉芽肿•影像学特别是MRI有较特征的表现•多数病例根据MRI表现可做出明确诊断友谊放射36孤立性坏死结节的MRI特征•形态–类圆形–其他形态（特异性）：花生米、雪人、隧道（寄生虫）•典型病理及MRI表现可描述为一个水果–果肉•凝固性坏死•T2WI多为低信号，也可等信号或略高信号（取决于脱水程度）•T1WI多为等信号或略低信号，偶可略高信号•动态增强各期无强化•超长延迟扫描可见对比渗透入病灶–果核•约见于2/3的孤立性坏死结节–果皮•假包膜•肉芽组织+纤维组织•早期强化+延迟强化友谊放射37孤立性坏死结节的MRI特征•形态–类圆形–其他形态（特异性）：花生米、雪人、隧道（寄生虫）•典型病理及MRI表现可描述为一个水果–果肉•凝固性坏死•T2WI多为低信号，也可等信号或略高信号（取决于脱水程度）•T1WI多为等信号或略低信号，偶可略高信号•动态增强各期无强化•超长延迟扫描可见对比渗透入病灶–果核•约见于2/3的孤立性坏死结节–果皮•假包膜•肉芽组织+纤维组织•早期强化+延迟强化友谊放射38孤立性坏死结节的MRI特征•形态–类圆形–其他形态（特异性）：花生米、雪人、隧道（寄生虫）•典型病理及MRI表现可描述为一个水果–果肉•凝固性坏死•T2WI多为低信号，也可等信号或略高信号（取决于脱水程度）•T1WI多为等信号或略低信号，偶可略高信号•动态增强各期无强化•超长延迟扫描可见对比渗透入病灶–果核•约见于2/3的孤立性坏死结节–果皮•假包膜•肉芽组织+纤维组织•早期强化+延迟强化友谊放射39孤立性坏死结节的MRI特征•形态–类圆形–其他形态（特异性）：花生米、雪人、隧道（寄生虫）•典型病理及MRI表现可描述为一个水果–果肉•凝固性坏死•T2WI多为低信号，也可等信号或略高信号（取决于脱水程度）•T1WI多为等信号或略低信号，偶可略高信号•动态增强各期无强化•超长延迟扫描可见对比渗透入病灶–果核•约见于2/3的孤立性坏死结节–果皮•假包膜•肉芽组织+纤维组织•早期强化+延迟强化友谊放射40概要•肝肾局灶病变包膜的组织病理学•肝肾局灶病变包膜的临床意义•肝肾局灶病变包膜的影像学显示•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射肾脏局灶实性病变定性诊断的流程肾脏局灶性病变囊性边界清楚边界模糊Bosniak分类良性实性恶性炎症/血管病恶性肿瘤少数透明细胞癌少数乳头状肾癌尿路上皮癌集合管癌髓质癌肾淋巴瘤肾转移瘤AML嗜酸细胞腺瘤肾素瘤其他间叶肿瘤透明细胞癌乳头状癌嫌色细胞癌间叶组织肉瘤41友谊放射肾边界清楚实性病变影像诊断路径有包膜的边界清楚实性病变除外的疾病炎症血管病淋巴瘤转移瘤集合管癌髓质癌尿路上皮癌AML几乎都是肿瘤可能疾病透明细胞癌：高强化，快进快出，T2混杂高信号，脂肪变性嗜酸细胞腺瘤：低于皮质的高强化，中央瘢痕乳头状癌：明显低强化，T2低信号，扩散受限明显嫌色细胞癌：T2低信号，中度强化，中央瘢痕肾素瘤：青年女性，高血压/低血钾，中度偏高强化未见包膜不能除外上述5种肿瘤42友谊放射1、透明细胞癌•最常见肾细胞癌，约占70%•肾皮质起源，膨胀性生长•常有包膜，边界常清楚•易坏死、囊变、出血、钙化•内部不均匀，部分富含脂质•同时脂肪和钙化，高度提示•T2WI不均匀高信号•扩散受限不明显•动脉期强化近似肾皮质•快进快出强化•双肾多发应考虑VHL•静脉癌栓•淋巴结转移43友谊放射透明细胞癌的影像学表现44友谊放射2、乳头状肾细胞癌•约占肾细胞癌10%-15%•常边界清楚，有包膜（难显示）•内部均质（Ⅰ型）•不均质，易出血（Ⅱ型）•低血供，轻度延迟强化•CT平扫密度略高•T2WI呈低信号•DWI显示扩散受限明显•静脉癌栓•淋巴结转移乏血供T2WI低信号扩散受限明显45友谊放射3、嫌色细胞癌•约占肾细胞癌5%•实性肿瘤，边界清楚•有包膜•T2WI信号偏低•中等度扩散受限•内部较均质•可出现中心瘢痕及轮辐征•强化程度低于透明细胞癌•强化程度高于乳头状癌•静脉癌栓少见 中等偏低血供T2WI偏低信号中等扩散受限46友谊放射4、嗜酸细胞腺瘤•较罕见•起源肾小管周围上皮细胞•边界清楚，有包膜•T2WI不均匀高信号•轻中度扩散受限•可出现轮辐征/中心瘢痕–需与嫌色细胞癌鉴别•富血供，高强化，快进快出–需与透明细胞癌鉴别•强化翻转征（争议）高血供，边界清轻中度扩散受限T2WI不均匀高，界清47强化翻转征友谊放射5、肾素瘤•少见肿瘤，青年女性多见•又名肾小球旁器瘤•肾素分泌增多•难控制明显高血压•高血钠、低血钾、高尿钾•边界清楚，有包膜•T2WI中等偏高信号•中等血供•强化不及透明细胞癌中等血供，边界清T2WI中等信号，边界清，有包膜48友谊放射49小结•肝肾局灶病变包膜的组织病理学–肿瘤包膜为密实纤维组织：T2低，延迟强化–肝SNN包膜肉芽+纤维：早期强化+延迟强化•肝肾局灶病变包膜的临床意义–肝有包膜病变：HCC，SNN，HCA–肾有包膜病变：多数肾癌，嗜酸腺瘤，肾素瘤•肝肾局灶病变包膜的影像学显示–HCC包膜：增强延迟期显示最佳–透明RCC包膜：T2WI最佳，增强动脉期次之•肝脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断•肾脏带有包膜局灶病变的鉴别诊断友谊放射50谢谢关注，敬请指正!北京友谊医院放射科