类风湿性关节炎患教育ppt课件

类风湿关节炎病友会河南省人民医院老年医学临床部肾病风湿免疫科刘冰主任医师类风湿关节炎早期表现类风湿关节炎晚期表现类风湿关节炎概念•特点小关节，对称性，结构破坏、畸形、功能丧失,多见于女性多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病类风关的发病原因发育因素环境因素遗传因素临床症状----关节表现手腕肘肩膝足和踝颈椎：14个关节区表示：早期易累及的关节关节表现----疼痛»最突出的症状是疼痛»多关节、全身性的、慢性、对称性»关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻»初期表现在指、腕、趾等小关节疼痛关节压痛晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，活动后消失v晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现v晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。关节表现－－活动障碍、关节变形早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。关节变形是本病的晚期的表现。专家提醒：及时发现症状，早期、正规的治疗能使大部分病人避免此类症状关节外表现一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。•发热，贫血•类风湿血管炎•类风湿性心脏损害•胸膜及肺的损害•神经系统损害•眼的损害•干燥综合征患者应到正规医院进行全面、系统得检查治疗为什么要定期检查？Title评价疗效Title调整治疗Title检测药物副作用您了解这些检查吗？类风湿因子血沉抗环瓜酸抗体RFESRCCP尿常规关节液肝肾功能放射学血常规可判断有无慢性病理性贫血可判断有无药物的毒副作用可区别感染性关节炎、结晶性关节炎了解肾脏的情况您了解这些检查吗？对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的正常/无症状临床前期可能的未分化关节炎未分化关节炎RARA的疾病进展临床表现人数评估队列评价指标基于大规模人群？？？抗CCP治疗人群临床研究临床研究生物制剂生物学标记物CCP类风湿因子细胞因子遗传因素临床数据影像学受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准诊断RA必备的两个条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）药物治疗Title.TitleTitle生物制剂Title.Title肾上腺糖皮质激素Title改变病情抗风湿药镇痛抗炎药如何正规治疗？早期联合规范长程药物治疗•抗风湿药物可以大致分为4大类生物制剂激素NSAIDs抗炎镇痛药：芬必得，布络芬DMARDs：改善病情药物，甲氨蝶呤MTX，SSZ，LEFCorticosteroids：激素Biologics：生物制剂传统的联合治疗•病情较重，有多关节受累、伴关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，2种或2种以上DMARD的联合应用•小剂量激素短时间联合应用•植物制剂糖皮质激素的常见副作用•感染•骨质疏松•缺血性骨坏死•高血压•白内障和青光眼•血脂代谢异常•电解质紊乱•情绪改变皮质激素大剂量（40－60mg/d）可作为诱导缓解激素10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.类风湿关节炎治疗药物的最新进展新的治疗理念：靶向治疗：直接针对引发类风关的致病因子新的药物种类：生物制剂：通过最新基因重组技术，生产出和人体内结构类似的蛋白质药物典型代表：•益赛普•类克靶向治疗•化学合成，针对性差•起效慢•毒副作用明显•无骨关节长期保护•价格低廉•针对性强，有效率高•结构和人体内成分相似•起效迅速•毒副作用轻•骨关节长期保护•生产成本高，价格贵生物制剂和传统治疗比较依那西普联合MTX治疗活动性RA的疗效和对骨代谢影响的开放、多中心临床试验（ReABLE）（24周）开放、3个中心（IV期临床试验）北京协和医院北京大学第一医院白求恩国际和平医院病例数共30例，依那西普+MTX联合治疗依那西普25mgBIW＋MTX15mg/周基线4周12周24周36周52周临床疗效:ACR20/50/70达标率83.3%93.3%83.3%73.3%56.7%46.7%33.3%16.7%3.3%43.33%6.67%6.67%0%20%40%60%80%100%4周8周12周24周ACR20ACR50ACR70益赛普联合MTX达6月,RA破坏无进展7.437.500246810基线24周第24周放射学骨侵蚀评分9.839.7002468101214基线24周第24周放射学关节腔狭窄评分骨侵蚀评分均值关节腔狭窄评分均值P=.42P=.33停用所有药物停用生物制剂抑制骨破坏临床缓解改善功能抑制炎症止痛类克-BeSt类克-BeSt类克-ATTRACT，ASPIRE益赛普、依那西普-TEMPO阿达木单抗-PREMIER，DEO19利妥昔单抗-REFLEX类克-ATTRACT，ASPIRE依那西普-TEMPO阿达木单抗-PREMIER，DEO19利妥昔单抗-REFLEXAbatacept-AIM，ATTAIN目标证据类克是唯一经循证医学证实能停用的生物制剂35Week0Week2Week6Week14Week228Weeks8Weeks8WeeksWeekXEvery8Weeks类克用法用量DosageRA:3mg/kg,week0,2,6,andevery8weeksthereafter,withMTXAS:5mg/kg,week0,2,6,andevery6weeksthereafter停用类克®参考标准：停用类克®参考标准DAS2.4,且维持3-6月，逐渐减量至停用DAS44=2.4临床指征举例压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估20mm(VAS评分)停用所有抗风湿药物参考标准DAS1.6,单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物DAS44=1.6临床指征举例压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估15mm(VAS评分)治疗中的误区误区一误区二误区三西药副作用大，中药副作用小，中药比西药好强的松不能服，用了要上瘾。患了类风关，十之八九要残废是否患类风关，测定类风湿因子便知误区四每次都服用同样的药，自己到药房买一些就可以了，不必经常到医院去早期使用传统的DMARDs密切随访，严格监测疾病的活动度和不良反应快速增加治疗的强度疗效不好或有预后差因素时及早使用生物制剂合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药治疗RA的共识：疾病活动度的主要指标关节肿胀数关节压痛数CRP/ESR肿胀关节数和压痛关节数CRP和ESRRF和抗CCP抗体滴度早期发现影像学侵蚀灶其它：女性患者BCombe，etal.AnnRheumDis,2007;66:34–45预后不好的因素严格控制（TightControl）密切随访：活动期至少每月随访1次，稳定期至少每3个月随访一次根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少6个月以上）MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60长期缓解可以减停药物先减或停用皮质激素其次是生物制剂最后考虑是否减停MTX或其它传统DMARDs你能看到多少张脸？画中画据说能够看见九张脸的人智商有一百八十分。我都看见了，信不信？锻炼的好处俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。由于关节病变明显，在活动中尤其要注意保护关节。适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。日常保养之家务要讲究“艺术性”，应干一会儿歇一会儿，经常变换姿势。熨衣服等许多零活可以坐着干，使用长把工具可以减少弯腰注意厨房的工作台平面都应在同一高度，使盛有熟食的平锅和盘子可以沿着平面滑动而不需端起来。餐桌和办公桌可用砖或木块调节到合适的高度。选用支撑下背部的，并不要太软和太矮的椅子。日常保养之行拐棍的末端应装上橡皮，以防止滑倒。少数病人需要靠轮椅助上一臂之力。病人的手臂如果有足够的力量，可以自己推动轮椅；手僵硬的人需要将轮子的推圈包上垫子或戴手套。一对支架和双拐是首先帮助某些人行走的最好方法，但并不能使双腿更强壮。应该让病人在温水中锻炼大腿肌肉，并鼓励病人拄棍行走。日常保养之居住床的高度要适宜，使得上床更容易，在床边放一张椅子用来帮助起床。卧床休息时要注意体位，枕头不能过高，不要睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形。在马桶上装上高起的塑料垫座，并在周围装上扶手，使器具更适合于病人使用。沐浴时最好在凳子上坐着淋浴，这样比盆浴更安全。锻炼注意事项慢慢开始，平滑移动自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气如心跳强、呼吸重，停止锻炼运动时关节痛明显，停止锻炼经常改变体位锻炼如有疑问，慢慢来，别放弃生活上的注意事项取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使