第三十章胸部损伤病人的护理

第三十章胸部损伤病人的护理了解胸部的解剖生理。了解心脏损伤的临床表现。熟悉胸部损伤的病因、分类、病理生理、临床表现、辅助检查。熟悉肋骨骨折的病因、病理生理、临床表现。掌握各类气胸的形成原因、临床表现和诊断熟悉其处理原则。掌握血胸的病因、病理变化、临床表现。掌握胸部损伤病人的护理和胸腔闭式引流的护理。【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-0.78----0.98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸【胸部损伤分类、病生】分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤开放性损伤【临床表现】1、胸痛：主要症状2、呼吸困难3、咯血4、休克【辅助检查】实验室检查影像学检查：X线，CT诊断学穿刺：胸膜腔、心包腔诊断性穿刺第二节肋骨骨折最常见的胸部损伤多见于第4---7肋骨1437【病因】外来暴力：直接和间接暴力病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移【病理生理】反常呼吸运动：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。反常呼吸运动【肋骨骨折的临床表现】症状：【肋骨骨折的临床表现】体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。【辅助检查】实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT【处理原则】闭合性肋骨骨折：固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素【处理原则】开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染第三节气胸指胸膜腔内积气。【气胸分类】闭合性气胸：开放性气胸：张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸】（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通。（二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸】（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动【病理生理：张力性气胸】又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难。病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸】【闭合性气胸】临床表现和诊断1.小量气胸：无明显症状。2.大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。【闭合性气胸】治疗原则1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.抗感染。【开放性气胸】临床表现1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。2.体征：胸壁见到一个吮吸性伤口。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧呈鼓音，呼吸音减弱或消失。【开放性气胸】1.急救处理紧急封闭伤口抽气减压2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸】临床表现1.症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。2.体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。【张力性气胸】1.首要急救处理：立即排气减压,锁骨中线第2肋间处。2.专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较练一练男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克B该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效A第四节血胸【血胸：临床表现】小量血胸：成人0.5L以下，症状不明显。中量（0.5-1L）和大量（1.0L以上）血胸：低血容量性休克表现胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、呼吸音减低或消失。【辅助检查】实验室检查胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。【处理】非进行性血胸：进行性血胸：补充血容量，开胸探查。凝固性血胸：手术清除抗感染判断是否存在活动性出血？【护理诊断】组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关气体交换受损与肺组织受压有关潜在并发症：感染【护理措施】维持有效的心排出量和组织灌注量建立静脉通路，抗休克。密切检测生命体征：观察胸腔引流量，每小时超过200ml并持续3小时以上，引流出的血液很快凝固，X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血。【护理措施】促进气体交换，维持呼吸功能观察呼吸运动吸氧体位：半卧位排痰镇痛第五节心脏损伤心脏挫伤心脏破裂心脏挫伤【临床表现】症状：轻者不明显；中重度挫伤可能出现心前区疼痛，半心悸、气促、呼吸困难体征：偶尔可闻及心包摩擦音前胸部软组织损伤和胸骨骨折心脏挫伤【辅助检查】心电图：ST段抬高、T波低平、心律失常心肌酶谱检查：LDH、CK及其同工酶活性升高二维超声心动图心脏挫伤【处理原则】卧床休息密切观察病情，持续心电监护补充血容量，注意速度勿过快，以防心力衰竭心脏破裂【病理生理】心脏压塞症心脏破裂，心包无裂口或裂口较小、流出道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔内，使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，可使回心血量和心排出量降低、静脉压增高、动脉压下降，从而发生急性循环衰竭。心脏破裂【临床表现】胸壁伤口出血休克颈静脉怒张和心脏压塞症心律失常和心力衰竭心脏破裂【处理原则】心脏压塞：心包腔穿刺抗休克抗感染手术：开胸手术探查和止血