第九版生理学第四章-血液循环(第3节)

第四章血液循环第一节心脏的泵血功能第二节心脏的电生理学及生理特性第三节血管生理第四节心血管活动的调节第五节器官循环血管生理第三节作者:王庭槐单位:中山大学中山医学院生理学（第9版）心血管系统的血液分布（一）血管系统生理学（第9版）一、各类血管的功能特点各类血管基本组织比例及功能示意图1.弹性贮器血管（windkesselvessel）结构特点：主动脉、肺动脉主干及其发出的最大分支，管壁坚厚，富含弹性纤维，有明显的弹性和可扩张性功能特点：压力储存器维持动脉系统内连续的血流生理学（第9版）2.分配血管（distributionvessel）结构特点：从弹性贮器血管以后到分支为小动脉前的动脉管道，即中动脉功能特点：运送血液到全身各个器官生理学（第9版）3.毛细血管前阻力血管（precapillaryresistancevessel）结构特点：包括小动脉和微动脉，管径较细，对血流的阻力较大；管壁血管平滑肌含量丰富功能特点：机体调节器官血流量和器官之间血液重新分配的主要部位，其血管的口径受神经体液因素的调节4.毛细血管前括约肌（precapillarysphincter）结构特点：环绕在真毛细血管起始部的平滑肌，属于阻力血管的一部分功能特点：控制某一时间内毛细血管的开放量5.交换血管（exchangevessel）结构特点：口径较小，管壁仅由单层内皮细胞组成，其外包绕一薄层基膜，通透性高功能特点：血流通过毛细血管从小动脉到小静脉，完成血液和组织液的物质交换。是血管内、外进行物质交换的主要场所生理学（第9版）6.毛细血管后阻力血管（postcapillaryresistancevessel）结构特点：微静脉功能特点：舒缩活动可影响毛细血管前后阻力的比值，继而改变毛细血管血压、血容量及滤过作用，影响体液在血管内、外的分配情况动脉、毛细血管和静脉三者的组织学比较7.容量血管（capacitancevessel）结构特点：即静脉系统按照静脉管径大小可依次分成：大静脉腔静脉小静脉微静脉(毛细血管后阻力血管）功能特点：血液储存库（60％~70％）•顺应性大•平均静脉压低(2mmHg）•有静脉瓣生理学（第9版）生理学（第9版）8.短路血管（shuntvessel）结构特点：血管床中小动脉和小静脉之间的直接吻合支功能特点：血液通过动静脉吻合由微动脉直接到达微静脉，与体温调节有关生理学（第9版）（二）血管内皮细胞的内分泌功能1.舒血管活性物质NO,PGI2内皮型NOS(eNOS)（内皮细胞）NOS神经元型NOS(nNOS)（脑组织）诱生型NOS(iNOS)（单核巨噬细胞系统）NO→扩散至VSMC→激活胞内GC→cGMP↑→激活proteinkinase→胞内钙离子外流→血管舒张雌激素可通过促进血管内皮细胞内eNOS的活性，催化NO产生，发挥舒张血管的效应生理学（第9版）血管内皮舒张因子——NO1977年默拉德（Murad）确认硝酸甘油类物质舒张血管的作用通过释放NO来实现1980年佛奇戈特(Furchgott)推测ACh通过内皮细胞释放的EDRF来实现其舒血管效应1987年蒙卡达(Moncada)运用“瀑布式淋浴”方法证明EDRF即是NO“三明治”血管灌流模型示意图生理学（第9版）2.缩血管物质内皮素ET-1、ET-2、ET-3、血管肠收缩肽ET-1与VSMC上的ETAR结合→激活磷脂酶C(PLC)→分解磷脂酰肌醇产生IP3和DG(二酰甘油)→促进胞内钙离子浓度升高→血管平滑肌收缩合成部位血管活性物质主要作用血管内皮一氧化氮（NO）舒张血管；降低心肌收缩力；抑制血小板粘附和聚集前列环素舒张血管；抑制凝血过程腺苷与NO协同发挥舒张血管作用内皮素收缩血管；促进血管平滑肌增殖血栓素A2收缩血管；促进需血小板聚集（与前列环素作用相拮抗）血管平滑肌血管紧张素Ⅱ收缩血管；引起渴感血管外膜外膜源性舒张因子（ADRF）舒张血管内皮、平滑肌、外膜合成和分泌的主要血管活性物质及其作用生理学（第9版）生理学（第9版）二、血流动力学1.血流量单位时间流经血管某一横截面的血量(ml/min或L/min),又称容积速度①Q：血流量P1-P2Q=————RP1-P2：血管两端压力差R:血流阻力②泊肃叶定律ΔpπΔpr4Q=————=————R8ηLL:血管长度η:血液黏度r:血管半径生理学（第9版）血液在血管内的流动方式可以分为层流和湍流经验公式Reynold数（雷诺数）:Re=ρDV/ηρ(rho):液体密度D:管径V:流速η:血液黏度Re2000Re2000层流湍流层流与湍流示意图生理学（第9版）层流与湍流的对比泊肃叶定律适用于层流状态。在湍流情况下，泊肃叶定律不再适用生理学（第9版）2.血流阻力∆P8ηLQ=———R=———Rπr4阻力来自外摩擦（L，r）和内摩擦(η）,总外周阻力主要来自微动脉一个器官血流量的多少主要受平均动脉压和血管半径的影响。小动脉和微动脉口径的变化是调节器官血流量和器官之间血液重新分配的最主要因素生理学（第9版）血压降落与血流阻力成正比，在血流阻力最大的微动脉段，血压降落最为显著正常人平卧位时不同血管血压示意图生理学（第9版）血液黏滞度的影响因素血细胞比容血细胞比容越大，血液黏滞度就越高血流的切率切率高，层流明显，血液黏滞度低切率低时，血液黏滞度高血管口径血液黏滞度随着血管口径的变小而降低温度随温度的降低而升高生理学（第9版）三、动脉血压与动脉脉搏（一）动脉血压1.动脉血压的形成2.动脉血压的测量方法3.动脉血压的正常值及高血压4.影响动脉血压的因素（二）动脉脉搏1.动脉脉搏的波形2.动脉脉搏波向外周动脉的传播速度生理学（第9版）（一）动脉血压血压：血管内流动的血液对于血管侧壁的压强，即单位面积上的压力动脉血压：血液在动脉内流动时对单位面积动脉管壁的侧压，一般指主动脉压力动脉血压mmHg(1mmHg=0.133kPa)静脉血压cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)1mmHg=1.33cmH2O生理学（第9版）1.动脉血压的形成①心血管系统有足够的血液充盈②心脏射血③外周阻力④主动脉和大动脉的弹性贮器作用生理学（第9版）①心血管系统血液充盈—动脉血压形成的前提条件血液容量循环系统平均充盈压—————=7mmHg血管容量生理学（第9版）②心脏射血—动脉血压形成的必要条件动能：推动血液流动心脏收缩释放能量势能：血管壁扩张心脏舒张：大动脉弹性回缩部分势能动能：推动血液继续向前流动生理学（第9版）③外周阻力主要：小动脉和微动脉阻力④主动脉和大动脉的弹性贮器作用心脏收缩射血：主动脉、大动脉扩张心脏舒张：大动脉弹性回缩，维持一定的舒张压生理学（第9版）2．动脉血压的测量方法Korotkoff音听诊法间接测量肱动脉血压的示意图生理学（第9版）平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压=1/3收缩压＋2/3舒张压3.动脉血压的正常值及高血压正常年轻人肱动脉压曲线生理学（第9版）（2）血压的昼夜波动血压的日节律凌晨2~3时最低上午6~10时高下午4~8时高晚上8时缓慢下降双峰双谷（日节律）生理学（第9版）昼夜血压波动是普遍规律,大幅度剧烈波动对心脏血管不利在重度高血压，心、脑、肾等脏器有器质性损害者，这种波动幅度可降低或消失长时间夜间血压持续升高、血压波动节律消失可加重心脏负担，导致或加重左心室肥大血压昼夜波动的意义生理学（第9版）(3)体循环不同血管的血压正常人平卧位时不同血管血压示意图生理学（第9版）(4)高血压（hypertension）以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，最常见的心血管疾病。可分为原发性高血压和继发性高血压原发性高血压（essentialhypertension）占所有高血压的90％左右。引起原发性高血压的原因尚未完全阐明继发性高血压（secondaryhypertension）病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解生理学（第9版）高血压的诊断标准1979年WHO标准：收缩压≥160mmHg或舒张压≥95mmHg1998年WHO和世界高血压联盟(ISH)重新修订的标准为：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg(12.0kPa)我国高血压诊断标准目前与1998年的国际标准一致，即不论收缩压如何，凡舒张压≥90mmHg即为高血压成人安静状态下血压≥140/90mmHg即为高血压生理学（第9版）血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80血压升高120～129和80高血压1期130～139和/或80～89高血压2期≥140和/或≥90《2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》2017年11月13日由美国ACC/AHA等学术机构发布了制定并发布了新的高血压指南根据诊室血压分类如下：其中，诊室血压140/90mmHg相当于家庭自测血压135/85mmHg，诊室血压160/100mmHg相当于家庭自测血压145/90mmHg。生理学（第9版）降低了高血压标准：新版指南将高血压定义为≥130/80mmHg目前多个国家或地区制定的高血压指南均将＜140/90mmHg作为多数高血压患者的降压目标值删除了高血压前期（120～139/80～89mmHg）的分类血压测量方法的推荐：临床实践中常采用汞柱血压计在诊室测量血压，在SPRINT研究中受试者采用了诊室自动血压测量方法（患者在独处的安静环境中休息后应用自动血压测量工具自测血压）。一般认为这种测量方法所得数值比临床普遍应用的诊室汞柱血压计测量结果低5～10mmHg。因此SPRINT研究中的“120mmHg”与我们平时所谈论的130mmHg更为接近热点关注生理学（第9版）主题JNC7（2003年）JNC8（2014年）ACC/AHA…（2017年）定义明确了高血压和高血压前期的定义没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值降低JNC8的血压标准，删除了高血压前期的分类治疗时机＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；血压≥140/90mmHg的人群，均应通过生活方式进行干预指南建议，已发生心血管疾病的患者或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者，平均血压≥130/80mmHg即应启动降压药物治疗无心血管疾病且10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜10%的患者，平均血压≥140/90mmHg即启动药物治疗治疗目标值对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标一般人群≥60岁，血压150/90mmHg;60岁，血压140/90mmHg一般人群SBP130mmHg;DBP80mmHg用药方式单药治疗，据疗效采用联合用药积极推荐联合用药新、旧国际高血压诊断治疗实践指南比较生理学（第9版）高血压严重影响人们（老人、肥胖者、家族高血压等人群）的生活，患有高血压的人更易引起继发性病变生理学（第9版）低血压低血压：目前对低血压的定义尚无统一标准，一般认为成年人上肢动脉血压低于12/8kPa（90/60mmHg）即为低血压低血压的临床表现分类：急性低血压：患者血压由正常或较高的水平突然而明显下降，严重时甚至出现晕厥休克慢性低血压体质性低血压：多见于女性和老人，一般认为与遗传和体质瘦弱有关体位性低血压：体位改变引起的低血压继发性低血压：某些疾病或药物可以引起低血压高血压在临床上常常引起心、脑、肾等重要脏器的损害，而低血压可能是由机体脏器病变或损伤引起。因此，临床诊断应重视低血压的症状表现生理学（第9版）（5）影响动脉血压的因素1）心脏每搏输出量2）心率3）外周阻力4）主动脉和大动脉的弹性贮器作用5）循环血量与血管系统容量的匹配情况生理学（第9版）每搏输出量心脏每搏输出量↑→收缩压↑↑,舒张压↑→脉压↑每搏输